Les Pancréatites Chroniques Actualités 2014 Dr B.Bastens

DEFINITION ET CLASSIFICATION DES PANCREATITES 1. Les pancréatites aiguës Famille de lésions qui peuvent affecter le pancréas ou les tissus péripancréatiques : œdème, nécrose, nécrose graisseuse, nécrose hémorragique. La plupart de ces lésions est en général réversible.

2. Les pancréatites chroniques Inflammation chronique du pancréas aboutissant à une fibrose progressive du parenchyme destruction : d’ abord tissu exocrine, puis endocrine

ETIOLOGIE DES PANCREATITES CHRONIQUES 1. Alcoolisme chronique. Facteur étiologique majeur dans les pays développés : 80% des cas Relation entre la quantité d ’alcool et le risque de développer une pancréatite chronique, mais sensibilités individuelles différentes Il faut ~100 gr d’ alcool /j pdt 10-15 ans

2. Autres causes. Hyperparathyroïdie (hypercalcémie). Autoimmune Héréditaires Dans 10 % des cas : idiopathique. Obstructives : sténoses post trauma, tumeur.. Dans 10% des cas : idiopathique

3. Pancréatites Héréditaires : rechercher si antécédents familiaux, âge jeune -Gêne CFTR -Gêne PRSS1 : trypsinogène cationique -Gêne Spink1

4. Pancréatite chronique juvénile tropicale. Touche les deux sexes. Atteint les enfants et adolescents ne consommant pas d ’alcool. Facteur commun : la malnutrition protido- lipidique. Zone géographique la plus typique : sud de l ’Inde. Parfois, association de malnutrition et d ’alcoolisme : Afrique du Sud, Brésil.

Histoire naturelle Pancréatite chronique alcoolique fréquence Pancréatite aiguë Douleurs Kystes C2H50H IPE Diabète t années 20 30 40 50 60 70

CLINIQUE 1. Caractères cliniques La douleur est presque constante. La stéatorrhée et le diabète sont présents chez un patient sur deux. Amaigrissement Pancréatite aigüe : forme fréquente de révélation de la P.C.

2. La douleur Douleur épigastrique le plus souvent. Parfois dans l ’hypochondre droit ou gauche. Souvent transfixiante irradiant dans le dos. Déclenchée par repas riche en graisses et/ou en alcool. Durée : plusieurs heures. Sensible à l ’aspirine. Impossibilité de rester en décubitus dorsal +++ Attitude antalgique en « chien de fusil  » Syndrome douloureux d ’origine rétropéritonéale

Mécanisme de le douleur : Augmentation du volume de la glande dans la capsule. Hyperpression canalaire. Inflammation des terminaisons nerveuses et englobement par la sclérose. Diagnostic différentiel : cancer du pancréas

3. Amaigrissement. Présent dans 2/3 des cas. Permet d ’affirmer l ’organicité de le douleur. Au début de la maladie, elle est davantage liée à l ’intensité et à la fréquence des crises douloureuses qu ’à la malabsorption.

4. Diabète : 80-90% de la glande doit être atteinte, diabète svt instable 5. Stéatorrhée : lorsque le débit de lipase est effondré ( < 90% ) , les repas gras ► diarrhée ou stéatohhée vraie

Les Complications Pseudokystes Saignement intrakystique Ictère obstructif par compression cholédocienne : DD du Néo !! Sténose duodénale : compression par tête pancréas, ou kyste, ou DKPA

EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie : ↑ Lipases : en phase aigüe, rarement en cas de P.C. Ct Scanner IRM Echoendoscopie CPRE

EXAMENS : Ct SCANNER Ct Scanner : à blanc : montre calcifications pancréatiques avec contraste IV : pour les complications, poussées inflammatoires, pseudoK, ….

EXAMENS : IRM CPRM : cartographie canalaire biliaire et pancréatique sans irradiation Mais : ne voit pas calcifications

EXAMENS : ECHOENDOSCOPIE Permet d’ étudier le parenchyme, anomalies canalaires, complications ( pseudokyste ) Plus : ponction echoguidée si masse Plus : thérapeutique

EXAMENS : Diagnostic Le diagnostic de P.C. est fait sur base de la présence : -Anomalies canalaires typiques ( alternance de sténoses et dilatations ) -Calcifications pancréatiques -Insuffisance pancréatique exocrine

EXAMENS : CPRE JAMAIS à titre diagnostique MAIS : à visée Thérapeutique : guidée par examens non invasifs

Examens Fonctionnels Stéatorrhée : dosage lipides ds selle : abandonné Stéatocrite acide Breath Test aux TGM 13C

Traitement de la Pancréatite chronique Sevrage C2H5OH et Tabac !! Insuffisance exocrine : apports enzymatiques : de 20.000 à 50.000 U Lipase par repas, 5.000 à 25000 U par casse-croute Insuffisance endocrine : Insuline Gestion des complications -Douleurs -Sténoses biliaires -Pseudokystes

Pseudokystes

TRAITEMENTS Antalgiques Régime….. Substitution enzymatique ( Créon ) Chirurgie Endoscopie

Conclusions Diagnostic : clinique+Bio+Scan/IRM/Echoendoscopie Bilan fonctionnel : Stéatocrite/C13-Triglycérides Traitement médical : antalgiques, Créon, Insuline Traitement endoscopique : 1° choix : CPRE et drainage, extraction lithiases, prothèses.. Traitement chir : en cas d’ échec endoscopique