La rémunération en fonction du rendement (RR) en Angleterre Martin Campbell Chef, PbR Development Department of Health

Parlement Ministère de la SantéContrôle Autorités sanitaires stratégiques (28) Soins primaires Fiducies de soins primaires (152) Omnipraticiens Dentistes Opticiens Pharmaciens Centres de consultation sans rendez-vous Soins secondaires (et tertiaires) Fiducies d’hôpitaux de soins de courte durée (87) Fiducies de soins ambulanciers (11) Fiducies de soins de santé mentale (15) Fiducies de soins (2) Fondations fiduciaires (122) Relation réglementaire Planification, mise en service, approbation des soins Le système de santé (NHS) de l’Angleterre

Parlement Ministère de la Santé Régulateur (contrôle) économique Comité de mise en service du NHS Soins primaires Groupes d’omnipraticiens Omnipraticiens Dentistes Opticiens Pharmaciens Centres de consultation sans rendez-vous Soins secondaires (et tertiaires) Fondations fiduciaires Secteur indépendant Secteur bénévole Relation réglementaire Planification, mise en service, approbation des soins Le futur système de santé (NHS) de l’Angleterre

Structure financière du système de santé (NHS) Budget 103 G£ Recettes 98 G£ (96 %) Capital 4 G£ (4 %) Allocations aux PCT 80 G£ (81 %) - allouées selon une formule de capitation pondérée Budgets centraux 18 G£ (19 %) - éducation et formation - recherche et développement - TI du NHS Rémunération en fonction du rendement (RR) 26 G£ (32 %) Autres dépenses 54 G£ (68 %) - activités non liées à la RR - prescription - services de santé généraux

Qu’est-ce que la RR? Système dans le cadre duquel les commissaires à la santé rémunèrent les hôpitaux en fonction du nombre et de la complexité des cas traités selon une liste de tarifs — établis à l’échelle nationale — pour toutes les activités visées par la RR. Elle couvre les soins aux malades hospitalisés, les hospitalisations d’un jour, les soins aux patients externes et les services ambulatoires et d’urgence. Elle a été lancée en Elle a remplacé les contrats de service regroupés selon les coûts d’origine. Elle fait partie d’un groupe de systèmes de rémunération connu à l’échelle internationale sous le nom de « financement fondé sur la clientèle ».

Pourquoi utilise-t-on la RR? Elle accroît l’efficacité et réduit la durée des séjours. Elle permet aux dispensateurs et aux commissaires de mettre l’accent sur la qualité, car elle élimine la concurrence. Elle crée un système ouvert et transparent. Elle appuie le choix du patient en matière de dispensateur de soins. Elle respecte les pratiques exemplaires en vigueur à l’échelle internationale. Elle accroît l’activité afin de réduire les temps d’attente.

Historique de la RR — premières étapes de mise en place. Transition de la tarification locale à la tarification nationale (sur trois ans). En , les tarifs obligatoires couvrent les soins électifs, les soins d’urgence, les soins aux patients externes et les activités liées aux soins ambulatoires et d’urgence. Sa portée n’a connu aucun changement important depuis 2006 ‑ Les plus récents développements ont porté sur : – le lancement d’une nouvelle version des groupes de ressources en soins de santé (HRG); – l’élargissement de la portée de la RR; – l’établissement de tarifs en fonction des pratiques exemplaires.

En , les tarifs représentent 60 % des revenus des fiducies de soins de courte durée

… et couvrent les services suivants Quantum des tarifs RR (en G£) NON FACULTATIFS 11,5 SOINS PATIENTS EXT. 4,8 ÉLECTIFS/UN JOUR 8 SOINS AMBULATOIRES ET D’URGENCE 1,3 INTERVENTIONS PATIENTS EXT. 0,3

Services de santé mentale (8 G£) Soins d’urgence, y compris soins ambulanciers (3 G£) Soins intensifs (2 G£) Services communautaires (10 G£) Services commandés par l’État (0,5 G£) Chimiothérapie Fente labiale et palatine Soins continus et intermédiaires Fibrose kystique Accès direct à la radiologie et à la pathologie Fécondation in vitro Troubles de l’apprentissage Services de soins primaires Patients privés dans les hôpitaux du NHS Radiothérapie Soignants réguliers Réadaptation Dialyse rénale Soins de suppléance Soins palliatifs spécialisés Centres de consultation sans rendez-vous Mais de nombreux services sont exclus…

Composantes de base activité, codification, classification et établissement des coûts Unité de mesure — p. ex. HRG, soins aux patients externes Structure tarifaire — ajustements dans les séjours de longue et de courte durée Capacité d’enregistrer avec précision ce que vous avez fait Capacité de « facturer » aux commissaires les activités exécutées Processus de validation des activités par les commissaires De quoi avions-nous besoin pour créer un système tarifaire?

Menée par les cliniques — un groupe de cliniciens conçoit les HRG pour un domaine clinique Décide de la taille minimale de chaque HRG (coûts, jours-lits, épisodes, etc.) Complications et comorbidités intégrées dans la conception Iso-ressources Appropriée sur le plan clinique et de la gestion Environ au total Conception des HRG

EB03H — Insuffisance ou traumatisme cardiaque avec complications (3 719 £) CZ06Q — Intervention bénigne à la gorge sans complications (665 £) HC21A — Lésions médullaires avec complications graves (4 725 £) FZ30A — Intervention endoscopique à des fins diagnostiques (441 £) Quelques tarifs HRG pour

Un « facteur lié aux forces du marché » redresse les tarifs pour chaque hôpital en fonction des écarts de coûts inévitables. « Suppléments » pour les services spécialisés, notamment la pédiatrie et l’orthopédie. Paiements quotidiens pour chaque jour-lit dépassant la durée prévue du séjour. Taux marginal pour l’augmentation des admissions d’urgence. Ajustement pour les séjours de courte durée. Ajustements tarifaires

Admission Sortie FCE Tarif selon l’épisode (£) Combiné pour les hospitalisations d’un jour et les interventions facultatives +MFF + tous les jours-lits pour cas particuliers £ par jour + Supplément du spécialiste variable % Épisode - Ajustement pour séjour de courte durée — interventions non facultatives - 30 % Taux marginal pour interventions non facultatives au-delà du nombre convenu De 0 à 32 % Comment cela fonctionne-t-il?

Système fondé sur le financement équitable des organismes et non sur les services particuliers. Convient aux hôpitaux offrant une gamme de services, mais difficultés avec certains dispensateurs spécialisés. Qualité des données sur les coûts reflète précisément l’écart dans l’utilisation des ressources. Disponibilité des données pour étendre la rémunération en fonction du rendement au-delà des soins de courte durée. Base de coûts différente pour le NHS et les autres dispensateurs. Problèmes de mise en œuvre

L’Audit Commission a publié une série de rapports sur la RR et tire les conclusions suivantes : « La RR a permis d’accroître l’intérêt pour l’information et la qualité des données au sein du NHS. » « La RR a amélioré la compréhension des coûts chez les fiducies. » « La RR a encouragé les fiducies de soins primaires à renforcer leur rôle de mandataire et à mettre l’accent sur la gestion de la demande. » « La RR peut entraîner une réelle amélioration du caractère approprié et de l’efficacité des soins dans le NHS. » Quels ont été les effets de la RR?

La RR a fait l’objet d’une recherche et d’une évaluation rigoureuse par des universitaires. Conclusions :  Réduction du coût unitaire des soins  Augmentation du volume de soins  Aucun effet négatif sur les soins  Frais d’administration qui représentent environ 0,2 % du coût total de l’activité visée par la RR Recherche et évaluation

Codification clinique L’Audit Commission gère un programme national de codification clinique en vertu du cadre d’assurance de la qualité des données de la RR. En , elle a vérifié interventions dans toutes les fiducies du NHS en Angleterre, des dépenses d’environ 66 M£ en RR. Le taux moyen d’erreurs pour les HRG était de 8,1 %. L’erreur financière brute était de 2,6 M£ (3,9 % de l’échantillon). Les répercussions financières nettes des erreurs étaient quasiment nulles, ce qui laisse supposer l’absence de codification systématique ou délibérée vers le haut. Le facteur d’erreur le plus fréquent concernait la qualité des documents dont provenaient les données de codification.

Critères de sélection 1.Volume élevé 2.Variation importante en matière de pratique 3.Données probantes 4.Fort consensus clinique Tarifs en fonction des pratiques exemplaires En , une nouvelle approche de tarification sera mise en œuvre et prévoira des tarifs liés aux pratiques exemplaires pour : l’AVCla fracture de la hanche la cholécystectomieles cataractes

« [Nous étendrons] l’utilisation des tarifs du NHS afin que le financement corresponde aux choix des patients. » « Nous mettrons sur pied un nouveau système de financement par patient pour tous les centres et dispensateurs de soins palliatifs. » Élargir la portée de la RR Programme en cours : couvre les services de santé mentale, communautaires et ambulanciers Pour de nombreux secteurs, l’objectif premier est de développer des unités de mesure à l’aide des tarifs locaux. Le défi consiste notamment à faciliter le flux d’information et à trouver de nouvelles unités de mesure.

Unité de mesure fondée sur les « groupes de soins » au lieu des HRG. Groupes fondés sur le besoin au lieu du traitement. Groupes couvrant un ensemble de soins pendant une période donnée. Fondés sur les éléments de données « HoNOS » élargis. Unités de mesure lancées en pour octroi des contrats en Santé mentale

Groupes de soins en santé mentale Adultes en âge de travailler et personnes âgées ayant des problèmes de santé mentale A Non psychotiques B Souffrant de psychose C Origine organique a Légère, modérée ou grave b Très grave et complexe a Premier épisode c Mauvais usage de substances b Continue ou récurrente c Crise psychotique d Manifestation très grave a Déficience cognitive

Fibrose kystique – Unité de mesure fondée sur une année de soins ajustée en fonction de la complexité Services d’abandon du tabagisme – Paiements fondés sur les résultats – Abandon pendant 4 et 12 semaines Soins intensifs – Paiements journaliers selon le nombre d’organes pris en charge Autres services

Questions à prendre en considération au lancement Prix établis en fonction de la moyenne ou des pratiques exemplaires Lancer d’abord l’unité de mesure, puis les tarifs à l’échelle nationale? Un seul prix à l’échelle nationale ou ajustements à l’échelle régionale? Quels systèmes de données et de TI seront nécessaires pour appuyer le système? Devrait-on établir un prix obligatoire ou maximal? Plein tarif ou prix marginal pour la croissance des activités?

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