IMAGERIE DU CANCER COLO-RECTAL F. ESSODEGUI, S. SANDI , O. TRAORE . Service Central de Radiologie CHU Ibn Rochd - Casablanca - Maroc

INTRODUCTION - Au Maroc, le cancer colorectal (adénocarcinome) est le 3ème cancer après le cancer du sein et de la prostate. - Le pronostic est le plus souvent réservé avec des métastases à distance, et aussi aux récidives locales observées dans une fréquence non négligeable. - La réduction de la mortalité par cancer colorectal grâce au dépistage et au traitement des lésions pré-cancéreuses et des lésions cancéreuses à un stade curable représente actuellement un objectif majeur de santé publique.

EPIDEMIOLOGIE Environ 40% de ces cancers touchent le rectum et 60% le colon (localisation principale est le sigmoïde) Le sexe ratio hommes/femmes du cancer du colon est de 1, celui du cancer du rectum est 2. Rare avant 50 ans . L’incidence du cancer colorectal a augmenté ces dernières années, mais parallèlement la mortalité a diminué grâce aux progrès de la prise en charge et la mise en place d’une stratégie de dépistage . Le taux de survie global actuel est < 60 % 5 ans après le diagnostic

OBJECTIFS Le but de cet travail est de préciser la place de l’imagerie dans la stratégie diagnostique et thérapeutique du cancer colorectal

FACTEURS ETIOLOGIQUES Polypes: hyperplasique; adénomateuse et la dysplasie polypoïde ( âge et taille) Cancers colorectal multiples : +++ Cancer associe à des polypes ( 2x+) Syndrome du cancer familial Adénomatose recto-colique Les maladies inflammatoires de l’intestin

LE SENS D’EXTENSION Extension locale: - Horizontale: la tumeur envahit toute épaisseur de la paroi de façon marginale au circonférence totale ( sous muqueuse-musculeuse-séreuse-tissus péri-colique ou péri-rectal-les organes) - Verticale: l’envahissement est inferieur ou égale à 1 cm en amont de la tumeur et supérieur à 1 cm en aval de la tumeur (histologie)

LE SENS D’EXTENSION Extension lymphatique: Détermine le pronostic. Elle se fait de façon ascendante: Colon au rectum: communication possible Colon droit GG mésentériques supérieurs Colon gauche GG mésentériques inferieurs Rectum groupe hémorroïdal supérieur et mésentérique inferieur

Classification TNM

LE CANCER COLIQUE

INTRODUCTION - Le diagnostic du cancer du colon repose sur la coloscopie qui permet de visualiser la tumeur et de réaliser des biopsies: Gold standard. - Le cancer du rectum peut être évoquer par d’autres examens morphologiques

LES METHODES DU DIAGNOSTIC IMAGERIE - Lavement baryté en simple ou en DC Echographie EER (rectum) +++ Tomodensitométrie et colo-scanner IRM (rectum) TDM TAP PET CT

IMAGERIE DU CANCER COLON But Situer la lésion Evaluer l’extension en hauteur Extension en profondeur Préciser le stade Infiltration de la graisse péritonéale Stratégie thérapeutique

LAVEMENT BARYTE INDICATION Si la coloscopie n’a pas exploré tous le cadre colique => sténose infrachissable        En double contraste: Sensibilité supérieure, détecte les petites lésions de l'ordre de 1 cm. Contre-indiquée en cas de complications.  DIFFERENTS ASPECTS a- Cancer ulcéro-végétant : Image d'ulcération en bourrelet (hémi-circonférentiel), sténose irrégulière, excentrée (circonférentiel) b- Cancer purement végétant : Image de lacune s'implantant à angle aigu, de grande taille, ± régulière c- Forme infiltrante (squirrhe) exceptionnelle : Rétrécissement difficile à mettre en évidence  

LAVEMENT BARYTE Examen de première intension en cas d’échec ou d’insuffisance de l’endoscopie en particulier en cas de sténose serrée et pour la localisation exacte des lésions.  LB: Image de soustraction en trognon de pomme en regard de la charnière rectosigmoïdienne  Technique par double contraste : cancer ulcéré avec bords ondulés du colon sigmoïde ( flèches)

ECHOGRAPHIE Elle permet une étude: - des différentes couches de la paroi colique (sonde haute fréquence) et de toute la cavité abdominale. Ses limites sont liées à: - la présence d’air intra-colique (exploration moins aisée que celle du grêle), - la nécessité d’une certaine expérience de l’opérateur.

ECHOGRAPHIE La paroi est stratifiée en plusieurs couches d’échostructure différente: - MUQUEUSE: hypoéchogène - SOUS MUQUEUSE: hyperéchogène MUSCULAIRE: hypoéchogène SEREUSE: hyperéchogène LUMIERE COLIQUE centrale, est hyperéchogène. GRAISSE PERI COLIQUE est homogène et peu échogène.

TOMODENSITOMETRIE Beaucoup d’équipes préconisent actuellement une TDM TAP injecté associée à une coloTDM à l’eau. Les métastases pulmonaires sont assez rares, Dans la détection des métastases hépatiques, la sensibilité du TDM (85 %) est supérieure à celle de l’échographie. Adénocarcinome sténosant angulaire droit (coloscanner à l’eau)

TOMODENSITOMETRIE La réalisation d’un coloTDM a un double avantage: - Préciser le siège de la tumeur - Rechercher une deuxième localisation tumorale en particulier si la colonoscopie a été incomplète (sténose infranchissable, dolichocôlon…). - Etude en 3 plans Double localisation tumorale: colique gauche et droite.

TOMODENSITOMETRIE Diagnostic du cancer colique: - Paroi: épaisseur > 10 mm - Hétérogène - Epaississement: * nodulaire * irrégulier * asymétrique - Angle de raccordement abrupt . - Infiltration de la graisse de voisinage - Atteinte ganglionnaire Sténose tumorale du côlon transverse non franchie en coloscopie; la réplétion hydrique permet l’étude du côlon droit.

TOMODENSITOMETRIE Coupe axiale au temps portale objectivant un épaississement irrégulier et sténosant + infiltration de la graisse péri colique : Cancer de l’angle droit sur maladie de crohn.

TOMODENSITOMETRIE Epaississement pariétal circonférentiel et régulier avec atteinte mésentérique « comb sign ». Atteinte de la dernière anse iléale : Adénocarcinome

LE CANCER RECTAL

IMAGERIE DU CANCER RECTAL BUT : - Situer la lésion Evaluer l’extension en hauteur Extension en profondeur Préciser le stade Atteinte du méso-rectum Distance tumeur/fascia recti Stratégie thérapeutique

Intérêt de l’imagerie - Préciser l’ extension en hauteur . atteinte de l’appareil sphinctérien - Extension en profondeur . préciser le stade . atteinte du mésorectum . distance tumeur-facia recti

Généralités L’IRM du rectum constitue actuellement le moyen d’imagerie de référence pour faire la bonne cartographie de la lésion et surtout son extension locorégionale Elle possède une très bonne résolution en contraste et permet de diffencier les éléments anatomiques du rectum

Généralités La prise en charge thérapeutique dépend du stade de la maladie et associe chirurgie et radio-chimiothérapie Le STAGING initial est essentiel car il conditionne - le choix de la technique chirurgicale appropriée (méso rectum, sphincter) - la radio +/- chimiothérapie préopératoire éventuellement associées (pour réduire ce risque de récidives)

Objectif principal de l’imagerie : - Orientation de la prise en charge thérapeutique en identifiant parmi les patients : • ceux qui ont une extension extra rectale : car ils auront une radiothérapie pré-opératoire (+/- chimio) • ceux qui n’ont pas d’extension sphinctérienne : car ils auront une chirurgie de conservation sphinctérienne

TOMODENSITOMETRIE Extension extra-rectale est suspectée devant : - Définition imprécise du contour externe du rectum Péri-tumoral - Opacités striées ou en « flammèches » péri-rectal - Disparition du plan de clivage graisseux séparant le rectum d'un organe adjacent - Envahissement direct d'un muscle ou d'un organe de voisinage

IRM DU RECTUM Examen de choix pour l’analyse du rectum Technique: Vidange rectale Sonde rectale de petit calibre sans ballonnet (canal anal) Remplissage du rectum par du gel d’échographie dilué à 50 % d’eau 100 ml

IRM DU RECTUM Séquences: Repères anatomiques du rectum: - Appareil sphinctérien - Muscle pubo-rectal - Muscles releveurs de l’anus T2 sans suppression de graisse +++ -Sagittal -Axial -Coronal T1 sans et avec injection de gado+/-

IRM - Elle doit être ciblée sur le périnée: - Les séquences sont réalisées en coupes axiales et coronales en pondération . T2 sans et avec suppression de la graisse, . T1 avec injection de gadolinium et suppression du signal de la graisse

IRM Au niveau du canal anal la musculeuse forme le sphincter interne et le muscle releveur de l’anus devient le muscle pubo-rectal puis le sphincter externe Ces deux sphincter sont visible en hyposignal T2 séparés par un plan intersphincrerien en hypersignal. Apres injection le sphincter interne est mieux visible.

RAPPEL ANATOMIQUE DU RECTUM Coupes axiale en T2 et T1 après injection de gadolinium montrant l’appareil sphinctérien

1 2 4 3 1. Elévateur de l’anus 2. Pubo-rectal 3. Sphincter externe 4. Sphincter interne

Pourquoi l’IRM? Bonne résolution en contraste permettant de différencier les différents éléments anatomiques Meilleure résolution spatiale par l’apparition des antennes en réseau phasé Acquisition dans les 3 plans

Attentes du clinicien - Marge de résection longitudinale? - Extension loco-régionale ( T et N staging )? - Marge de résection circonférentielle? - Attente de l’appareil sphinctérien? - Lésions secondaires synchrones?

LA TUMEUR Tumeur: souvent en signal intermédiaire T2 (hyper par rapport à la musculeuse et hypo par rapport à la sous-muqueuse). Il faut préciser: La hauteur et la projection de ses pôles supérieur et inférieur par rapport aux vertèbres sacrées Le caractère circonférentiel ou non La distance de son pole inférieur du sphincter interne (coupes coronales T2 ou T1 gado): c’est la marge longitudinale

LA TUMEUR L’extension pariétale (Stade T): difficulté à différencier T2 d’un T3 débutant ( réaction inflammatoire fibreuse ou envahissement?). Le meilleur critère est la rupture de la musculeuse La marge de résection ou la marge latérale de sécurité: la distance la plus courte entre le tumeur ou un ganglion du mésorectum et le facia recti (principal facteur prédictif de récidive)

La hauteur de la tumeur Marge longitudinale Marge de résection Noter le présence de spicules et l’infiltration du mésorectum

Adénocarcinome rectal : coupe sagittale T2 et axiale T1 après injection de Gadolinium

Tumeur classée T2: l’hyposignal de la musculeuse disparait en regard de la tumeur Tumeur classée T3 : envahissement du mésorectum

Tm classée T2: pas d’extension au mésorectum Tm classée T3 : envahissement nodulaire du mésorecum Tm classée T3: elle s’est avérée être T2 à l’anapath. Noter la présence de spicules réactionnelles confondues avec des expansions tumorales

Petite réaction desmoplastique en hyposignal T2: A ne pas confondre avec un envahissement du mésorectum Tm classée T2 après étude histologique

T3 marge de résection inférieure à 5 mm : faible taux de récidive, option TME d’emblée T3 marge de résection nulle : traitement néo-adjuvant, TME +/_ dissection élargie

Tm classée T3: la marge de résection est égale à 0.

La confusion entre T2 et un «petit» T3 a peu de conséquence L’importance est de la distinction entre T3 avec marge de résection élevée et T3 avec marge de résection faible ou envahie: - Décision de traitement néo-adjuvant - Adapter la chirurgie

Tm classée T3 sans envahissement du fascia recti

Tm classée T3 sans envahissement du facia recti

Tumeur du moyen rectum avec envahissement du facia recti à gauche.

Appareil sphinctérien Pour les tumeurs du bas et moyen rectum Fondamental pour la décision thérapeutique et le pronostic fonctionnel Si atteinte de l’appareil sphinctérien possibilité de RIS : - Atteinte du SI - Intégrité du SE - Marge distale > 1 cm

RAPPEL ANATOMIQUE DE L’APPAREIL SPHINCTERIEN Sphincter interne 2. Muscle puborectal 3. Sphincter externe: faisceau profond 4. Sphincter externe: faisceau superficiel 5. Fosse ischio-rectale 6. Ligne pectinée 7. Espace inter-sphinctérien

Anatomie IRM ano-périnéale Le canal anal mesure en moyenne 4 cm de hauteur . Il est constitué par les sphincters interne et externe et s’étend de la jonction ano-rectale en haut à la marge anale en bas. La ligne pectinée, non visible en IRM, se situe au 1/3 moyen du canal anal. Elle constitue un repère clinique important : Zone de transition histologique entre la muqueuse glandulaire rectale en haut et l’épithélium malpighien anal en bas. Les fosses ischio-anales de nature graisseuse sont situées de part et d’autre d’autre du canal anal. Elles sont limitées en haut par les faisceaux ilio-coccygiens des muscles releveurs .

Anatomie IRM ano-périnéale 1- Fosse ischio -anale 2- Faisceau ilio- coccygien 3- Sphincter interne 4- Sphincter externe

Anatomie IRM ano-périnéale Le sphincter interne est un muscle lisse qui correspond au prolongement de la couche musculaire circulaire du rectum. Il apparaît en hypersignal T2 relatif . Le sphincter externe est un muscle strié, circulaire qui apparaît en hyposignal T2. Son signal est comparable à celui des muscles fessiers ( * ) en arrière et adducteurs (**) en avant. 1- Sphincter interne 2- Sphincter externe

T1 après injection de gadolinium: Bonne délimitation de la tumeur permettant de préciser la distance entre le pole inferieur de la tumeur et le sphincter interne.

Tumeur du bas rectum classée T3 : le pole inférieur de la tumeur demeure à distance du pole supérieur du sphincter interne Coupe coronale T2 montrant un envahissement de l’appareil sphinctérien mieux visible après injection de Gadolinium

T2 : extension au sphincter interne, sphincter externe intacte

Stade N Dans le mésorectum A distance - Hyposignal, prenant le PDC - La taille n’est pas un bon critère d’envahissement - En faveur: aspect irrégulier et spiculé, hyposignal T2 ou signal hétérogène - Doit être pris en considération dans la mesure de la marge de résection A distance - Hypogastrique pour le bas rectum - Mésentériques inférieurs pour le moyen et le haut rectum

T2 et T1 Gado : ADP du mésorectum et iliaque interne droite

Tumeur du moyen rectum

Tm rectale avec ganglion d’allure maligne Tm rectale sténosante avec ADP satellite

Extension aux organes de voisinage Permet de planifier l’exérèse tumorale (une exérèse radicale en bloc de la tumeur et de l’organe intéressé) et de définir le volume cible de la radiothérapie

Tm classée T4: envahissement de la vésicule séminale gauche

Coupe sagittale T2: Tumeur du haut rectum sans liseré graisseux de séparation avec la vessie Coupe axiale T1+Gado: Tumeur du haut rectum avec extension à la paroi postérieure de la vessie

Tm du moyen rectum qui envahit le canal anal et le muscle releveur de l’anus droit ainsi que son faisceau pubo-rectal

Les CRITERES diagnostiques à retenir en IRM - La DISTANCE entre le pole inférieur de la tumeur et le sphincter interne (coupes coronales T2 + T1 gado) et la marge anale (avec angulations) - L’EXTENSION de la tumeur, en mesurant (mm) • la plus grande épaisseur / la plus grande longueur • l’extension de la musculeuse vers le mésorectum (T3) - Ces 2 mesures déterminent les marges de sécurité • sur les cotés (circonférentielle) = 5 mm • vers le bas (inférieure) = 20 mm

Les CRITERES diagnostiques à retenir en IRM La DISTANCE de la tumeur, doit être précisée par rapport à la marge anale et à l’appareil sphinctérien : le plan SAGITTAL est le plus approprié

Les CRITERES diagnostiques à retenir en IRM Le siège de la tumeur, doit être précisé sur le staging INITIAL car il devient impossible de le définir après radio- chimiothérapie

Les CRITERES diagnostiques à retenir en IRM L’EXTENSION de la tumeur, dans le méso rectum précise également la présence d’autres éléments : le plan TRANSVERSAL est le plus approprié Il s’agit de rechercher : - Les nodules tumoraux - Les fuseaux le long des veines péri-rectales - Des ganglions qui peuvent être : . N- (homogènes, bien limités, < 4 mm) . N+ (hétérogènes, contours flous, > 8 mm) en sachant que des gros ganglions peuvent être inflammatoires et qu’il existe des micro-métastases dans des petits ganglions….

PRINCIPE DU TRAITEMENT : CHIRURGIE Tumeur du haut rectum: considérée et traitée comme tumeur du sigmoïde Tumeur du moyen et du bas rectum: exérèse totale du mésorectum en bloc TME Curage lymphatique: si ADP envahie en dehors du mésorectum L’appareil sphinctérien est respecté si le pole inférieur de la tumeur est situé à plus de 1 cm du sphincter interne ( la marge distale)

Amputation abdomino-périnéale si la marge distale est inférieure à 1 cm ou s’il y a envahissement des muscles releveurs. Une conservation sphincterienne partiele est possible pour les Tm<T4

PRINCIPE DU TRAITEMENT : TTT néo-adjuvant Radiothérapie et radio-chimiothérapie: - Pour les tumeurs du bas et moyen rectum localement évoluées - Diminue les récidives locales - Recommandations: -T3 T4 et/ou présumées N+: ttt néo-adjuvant - T1 T2 présumées N+ et T3 avec marge de résection > 1 mm: standard: ttt néo-adjuvant option: chirurgie seule

CONCLUSION Lors du bilan radiologique initial d'un cancer colorectal, les comptes rendus devraient idéalement comporter une information sur l'estimation du stade TNM de la tumeur, sur la possibilité d'une perméabilisation vasculaire et d'une régression tumorale / TDM En cas de cancer du rectum, il est nécessaire de donner une estimation de la marge de résection circonférentielle (CRM) / IRM Intérêt des RCP