Stéphane Aubert, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire Stéphane Aubert, Hôpital de la Pitié Salpêtrière, Paris

INTRODUCTION 1964 Kolesov premier pontage mammaire IVA Hôpital Pitié Salpêtrière Paris Chirurgie coronaire INTRODUCTION 1964 Kolesov premier pontage mammaire IVA 1967 Favaloro premiers pontages saphènes Chirurgie en diminution Angioplastie percutanée ± stents En 2000 en France : 200 000 coro → 60 000 angioplasties / 20 000 pontages Cœur battant , chirurgie robotique Tout artériel…

Anatomie Coronaire Premières branches collatérales de l’aorte Hôpital Pitié Salpêtrière Paris Chirurgie coronaire Anatomie Coronaire Premières branches collatérales de l’aorte Naissent au niveau des sinus de Valsalva Suivent les sillons interventriculaires IVA et IVP, sillons auriculoventriculaires Cx et CD Variantes anatomiques +++ Examen : coronarographie → localisation et quantification des sténoses

Anatomie coronaire Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire

Hôpital Pitié Salpêtrière Paris Chirurgie coronaire Ischémie / Viabilité Ischémie : ECG d’effort, scintigraphie au thallium, échographie de stress Viabilité : scintigraphie au thallium, échographie de stress, tomographie par émission de positrons

Indications Angor stable, insuffisance coronaire aiguë IDM Hôpital Pitié Salpêtrière Paris Chirurgie coronaire Indications Angor stable, insuffisance coronaire aiguë IDM Maladie coronarienne asymptomatique Pontages associés à un geste valvulaire

Bilan pré-opératoire Coro et épreuves de viabilité Doppler des TSA Hôpital Pitié Salpêtrière Paris Chirurgie coronaire Bilan pré-opératoire Coro et épreuves de viabilité Doppler des TSA Echographie transthoracique Rx Thx et EFR Ex neuro et Créatininémie

INSTALLATION Décubitus dorsal, bras le long du corps Matelas chauffant Hôpital Pitié Salpêtrière Paris Chirurgie coronaire INSTALLATION Décubitus dorsal, bras le long du corps Matelas chauffant Billot sous les épaules Qd redux: plaques de défibrillation Badigeonnage: cou, thx, abdomen, membres inférieurs Cuisses abduction / rotation externe

Hôpital Pitié Salpêtrière Paris Chirurgie coronaire

Prélèvement des greffons Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire Prélèvement des greffons Veine saphène Mammaires internes Artère radiale Artère gastro-épiploïque Artère épigastrique Greffon pédiculé / greffon libre

Artères mammaires internes Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire

Prélèvement mammaire Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire

Prélèvement mammaire Chirurgie coronaire Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire

Prélèvement radial Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire

Artère gastroépiploïque Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire

Artère gastroépiploique Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire

Artère épigastrique Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire

Veine saphène interne Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire

Protocole chirurgical Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire Protocole chirurgical Prélèvement des greffons CEC Aorte / OD Protection myocardique antérograde ou rétrograde, sang froid ou sang chaud Aspiration aortique Temps de clampage court

Protocole chirurgical Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire

Pontages mammaires Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire

Pontages saphènes Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire

Cœur battant Développement initial dans pays en voie de développement Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire Cœur battant Développement initial dans pays en voie de développement En nette diminution Aorte massivement calcifiée Monopontage mammaire / IVA IRC Qualité des anastomoses diminuée et revascularisation incomplète

Cœur battant Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire

Anastomoses Mammaire G / IVA Mammaire D / Cx Veine / CD Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire Anastomoses Mammaire G / IVA Mammaire D / Cx Veine / CD Pontages séquentiels Pontages en Y

Chirurgie coronaire actuelle Hôpital Pitié Salpêtrière, Paris Chirurgie coronaire Chirurgie coronaire actuelle Tout artériel avec deux mammaires Pontages en Y, séquentiels Revascularisation complète +++ Sous CEC ( ↓ cœur battant) Mammaires squelettisées Prolène 8/0 avec optiques grossissantes