HALLUX VALGUS TECHNIQUES CHIRURGICALES CONVENTIONNELLES DR YVES MICHAUD

Rappels anatomiques Hallux normal: -Valgus physiologique 10° + 5° IP Favorise passage du pas - métatarsus varus physio Angle M1 / M2 =10° : -Angle M1 / M5 = 30°: étalement palette métatarsienne

Il y a une majorité de pieds dits égyptiens dans l’hallux valgus 75 % Avant pied: Pied égyptien Pied carré Pied grec Il y a une majorité de pieds dits égyptiens dans l’hallux valgus 75 %

DESCRIPTION Valgus phalangien Métatarsus varus Luxation sésamoïdes Bosse au sommet déformation

FACTEURS FAVORISANTS Chaussure à bout étroit + talon haut (+ + +) Relâchement ligamentaire = femme proche ménopause, héréditaire (60%) Pied égyptien Métatarsusvarus (congénital, acquis) Griffe 2ème orteil

FACTEURS FAVORISANTS à distance Pied plat surcharge le premier rayon / bascule interne astragale Genu valgum:favorise le pied plat Poids Articulation MTP fragile : contrainte mécanique + mobile + + +

ÉVOLUTION Déformation amorcée => déplacement auto entretenu: => souvent aggravation

rétraction abducteur GO tendons prennent la corde => valgus =>  pression P1 sur M1 => Augmentation métatarsus varus rétraction LLE, Distention LLI Subluxation puis arthrose MTP Bursite +/- infection exostose Défaut appui GO => métatarsalgies Refoulement orteils voisins en dehors

=>Base de toutes les techniques de correction Exostosectomie isolée insuffisante Nécessité correction déformations associées rétraction abd, capsule ext, métatarsus varus, détente LLI, hallomégalie, reste du pied

EXAMEN CLINIQUE QS fiche Diagnostic est évident Intérêt pour apprécier la gêne fonctionnelle planifier l’intervention si besoin

Apprécier importance déformation, sa réductibilité Déviation du gros orteil en dh et pronation Déviation de M1 en dd Saillie MP1 = oignon Les S de conflit sur exostose La souplesse MTP et IP Le morphotype de l’avant pied: Egyptien, carré, Grec du pied: plat, creux

Le retentissement sur autres orteils: Métatarsalgie (durillon sous les têtes) Griffe (cor au dos IP) Elimine un Morton si métatarsalgie précise le max de gêne clinique et l’attente du patient pour ttt personnalisé

CONSÉQUENCES SIGNES FONCTIONNELS Aspect esthétique Difficulté de chaussage Conflit douloureux avec l’exostose Retentissement sur l’ongle si pronation P1 Arthrose MTP GO Retentissement sur les autres orteils: défaut d’appui GO => métatarsalgies + griffes

BILAN RADIOLOGIQUE Pied F + P + Guntz debout en charge Importance déformation Position sésamoïde Arthrose débutante Longueur 1er rayon / méta permettre planification opératoire adaptée

TECHNIQUES CHIRURGICALES Multiples Adaptées à la déformation: Minime, modérée, importante, majeur Tenir compte des déformations associées Pour chirurgie à la carte ON N’OPÈRE PAS UNE RADIO

À ÉVITER Exostosectomie = Bossectomie Jamais isolée Ne corrige pas la cause => récidive Résection tête M1 mauvais résultat transfert charge sur autres orteils

PRINCIPES COMMUNS Découlent de l’évolution Ablation de l’exostose

Section éléments rétractés en dehors: (fixant la déformation) abducteur GO ligament sustenseur sésamoïdes LLE

Correction métatarsus varus: point de rapprochement M1/ M2 transfert musculaire de l’abducteur GO -> M1 ostéotomie du premier métatarsien

Retente des éléments détendus en dedans: suture LLI en paletot

3 opérations suivant l’importance de l’hallux valgus: Mac bride Chevron SCARF +++

PETERSEN La plus simple Adaptée aux petites déformations: Voie d’abord entre les orteils Section abducteur + LLE Ablation de l’exostose en luxant l’articulation MTP Point de rapprochement M1/M2

MAC BRIDE Petersen amélioré: Section + transfert abducteur GO sur M1 Suture en tension du LLI Voie entre les orteils + voie interne

SCARF Idem technique précédente Mais correction métatarsus varus par ostéotomie M1: Résultat plus durable Déformation plus évoluée Réglage précis et varié en fonction de chaque type de déformation

Voie entre les orteils: section abducteur + LLE Voie interne: exostosectomie retente LLI + ostéotomie M1

Ostéotomie scarf de M1 translation vers M2 + / - : Raccourcissemment, Abaissement, Rotation Synthèse par vis auto compressive Longitudinal: bonne consolidation Respect artère céphalique

GESTES ASSOCIÉS GROS ORTEIL Persistance valgus phalangien: ostéotomie soustraction interne

Si excès longueur 1er rayon: raccourcissement P1 Si excès longueur 1er rayon: raccourcissement P1 Monté par agrafe mémoire de forme

HALLUX VALGUS CHEZ L’ENFANT Congénital = métatarsus varus / Obliquité cunéométatarsienne Traitement: ostéotomie M1 (scarf) En fin de croissance ( à cause cartilage croissance)

HALLUX RIGIDUS Arthrose MTP gros orteil en dehors hallux valgus Douleur mécanique mobilisation MTP Ostéophyte dorsal (dorsal bunion) Douleur GO => marche bord ext pied => douleur M5

CHIRURGIE CONSERVATRICE formes débutantes Ablation des ostéophytes (dorsal) décompression MTP: - Raccourcissement P1 - Raccourcissement M1: +++ Scarf raccourcissant Weil du GO Intérêt dans arthrose débutante associée à un HV

ARTHRODÈSE +++ > prothèse

INTERVENTIONS ASSOCIÉES RAYONS LATÉRAUX Métatarsalgies: Cures orteils en griffe Petits orteils

Index PLUS-MINUS PLUS MINUS METATARSALGIES Douleurs en regard têtes métatarsiens Par Excès de longueur métatarsien Ou verticalisation métatarsien Par insuffisance 1er rayon HV +++ Index PLUS-MINUS PLUS MINUS

BILAN RADIO Longueur des métatarsiens (Maestro): - M1 = M2

TRAITEMENT CHIRURGICAL Si échec traitement médical Traitement HVL si associé Weil Arthrolyse MTP

ARTHROLYSE MTP Incision dorsale Allongement appareil extenseur Section LL et capsule dorsale

OSTÉOTOMIE DE WEIL Ostéotomie de recul tête métatarsienne => diminution longueur + détente appareil extenseur OSTÉOTOMIE BRT de relèvement

+ Ostéotomies de Weill de M2 et M3 Traitement de l’hallux valgus et des métatarsalgies liées à une subluxation des métatarsiens moyens SCARF de M1 + Ostéotomie de P1 + Ostéotomies de Weill de M2 et M3

ORTEIL EN GRIFFE Déformation orteils => conflits chaussure: cor, durillon => défaut appui => métatarsalgies

TRAITEMENT CHIRURGICAL Très simple AMBULATOIRE Manipulation Allongement app fléchisseur Résection arthroplastique ARTHRODÈSE IPP +++ +/-Arthrolyse MTP si hyper extension P1

Griffe 2 ème orteil supradductus Toujours associé à hallux valgus Ttt HV + Weil avec recul tête M2 et translation tête M2 vers M1

AV PIED RHUMATOÏDE HV important + coup de vent externe +++ orteils Arthrodèse MTP GO Résection tête méta souvent altérées

QUINTUS VARUS SUPRADDUCTUS BUNIONETTE QUINTUS VARUS SUPRADDUCTUS Hallux valgus 5ème orteil Traitement = Scarf M5 Plastie parties molles +/- geste ossseux

Œil de perdrix Cor interdigital partie proximale commissure sur le 4ème ou 5ème orteil = Conflit tête P1 5ème orteil, base P1 4ème Résection tête de P1 du 5ème orteil  en regard tête P1 4ème orteil faire résection tête p1 du 4 +/- syndactylie 4 / 5

NEVROME DE MORTON INFILTRATION / RÉSECTION Conflit nerf digital plantaire entre têtes métatarsiennes 3ème espace Diagnostic clinique +++ pression espace => irradiation (S. sonnette) pression transversale AV pied hyper extension orteil ( S. Lasègue) Hypoesthésie orteil INFILTRATION / RÉSECTION

SUITES OPÉRATOIRES Identiques quelque soit la technique appui immédiat sans canne béquille avec chaussure Barouk Hospitalisation 3 - 4 jours AC 21 J environ prévenir patient troubles trophiques: position déclive du pied œdème, augmentation volume, saignement disparaît complètement à distance

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR Intervention sous bloc locorégional au creux poplité ou SPE péroné + SPI cheville => analgésie post op prolongée 12 - 24h (catapressan) Titration morphine IV ou SC à la levée de bloc Paracétamol +/- AINS Si insuffisant possibilité KT poplité (pas nécessaire jusqu’à maintenant)

RÉÉDUCATION lutte contre trouble trophique assouplissement MP 1 et autres +++ mobilisation passive active exercice agrippement au sol pour rétablir appui pulpaire À distance: rétablir déroulement du pas appui sur un mur en reculant les pieds

CHAUSSURES ce qui était mauvais avant le reste après éviter bout pointu talon haut reste possible pour grandes occasions

COMPLICATIONS Insuffisance correction: Récidives Excès de correction: Hallux varus

RÉCIDIVES gestes sur parties molles non ou insuffisamment réalisés (arthrolyse ext, retente LLI, persistance MTVR, hallom) morphotype ou déformation initiale défavorable (Pied plat important, genu valgum, obésité) reprise chir à partir 30° si défaut technique initial pas d’opération type dépend correction à apporter

HALLUX VARUS Excès de correction: déviation GO en dedans gêne esthétique Gêne au chaussage si excès: libération latérale exostosectomie retente LLI correction MTVR Prévention: testing per op redressement GO test de remise en charge

3 Précautions pour éviter hypercorrection: Exérèse limité exostose respectant le sillon Section contrôlée progressive LLE Test de remise en charge lors correction métatarsus varus retente LLI

traitement chirurgical car pas d’amélioration spontanée arthrolyse médiale si souple: buté +/- transfert tendineux (adducteur, interosseux,extenseur GO=> arthrodèse IP) si raide: arthrodèse MTP

Conclusion: L’examen du pied doit permettre un traitement adapté à chaque patient techniques médico chir et anesthésiques : - simplification des suites appui immédiat - amélioration douleur, - résultat durable

INDICATIONS quand opérer Si gêne fonctionnelle: douleur exostose, difficulté chaussage, retentissement sur les autres orteils (griffes, métatarsalgies) En fonction importance déformation: idéalement déformation moyenne car amélioration certaine à moindre coût trop grande déformation traitement plus difficile