Lutte contre les Bactéries Multi-Résistantes aux Antibiotiques (BMR): Dr. S. Malavaud UOH - Toulouse Rangueil FELIN, 2007

Bactéries et antibiotiques Chaque espèce bactérienne est naturellement sensible à une ou plusieurs molécules d’une même famille ou de familles différentes: profil de sensibilité de l’espèce aux AB Ex: souches « sauvages » de S. doré sont sensibles aux pénicillines V et M Chaque molécule d’AB est active sur les souches sauvages d’un certain nombre d’espèces bactériennes: spectre d’activité de l’AB Une bactérie peut donc être naturellement résistante à un AB (résistance naturelle) ou devenir résistante à un AB (résistance acquise) FELIN, 2007

Les Bactéries Multi-Résistantes aux AB Accumulation des résistances naturelles et acquises Ne sont plus sensibles qu ’à un petit nombre d ’AB ou familles d ’AB habituellement actifs FELIN, 2007

La résistance bactérienne aux antibiotiques Résistance naturelle chromosomique Transmise à la descendance (« souches sauvages ») FELIN, 2007

La résistance bactérienne aux antibiotiques Résistance acquise Support Chromosomique par mutation Plasmides, transposons, intégrons Transférable à la descendance mais aussi à d’autres souches FELIN, 2007

Résistance acquise Par mutation de gènes pré-existants Chromosomique Rares 10 -6 10 -9 Stables Héréditaires, transmission verticale Le + svt, 1 AB ou famille d’AB Bactérie malade, ne persiste que grâce à la pression de sélection des AB Par acquisition de gènes extérieurs Éléments génétiques mobiles conférant des propriétés additionnelles Instables Transmission horizontale et verticale xx AB Bactéries physiologiquement normales, persistent longtemps après après arrêt des AB FELIN, 2007

Modification de la cible Efflux actif Se traduit par: Inactivation de l’AB Imperméabilité Modification de la cible Efflux actif FELIN, 2007

Colonisation et infection Infection: présence de BMR avec des signes d’infection, cliniques ou biologiques dans un site anatomique, qu’il soit normalement stérile ou non Il y a des lésions tissulaires correspondant à l’invasion par les germes + la réaction inflammatoire Colonisation: présence de BMR, sans signes cliniques ou biologiques d’infection dans un site anatomique où l’espèce bactérienne est soit habituellement absente, soit présente sous sa forme « sauvage » Il n’y a aucun signe histologique associé Porteur: personne infectée ou colonisée, susceptible de participer à la diffusion de la souche, à plus forte raison lorsqu’il est méconnu FELIN, 2007

Staphylococcus aureus Réservoirs Environnement: air, eau, surfaces, matériels… Homme (portage) SasM:Rhinopharyngé stable 20%, intermittent 60%; DID, dialyse, toxicoIV, lésions cutanéees chroniques, SIDA Portage cutané% nasal Cutané: mains, cuir chevelu, périnée Intestinal (20-30%) Hygiène mains, AS peau, DSF matériel et surfaces, entretien environnement Infections nosocomiales et communautaires Cutanées (furoncles,impétigo…) TIAC ISO, IU, PP, bactériémies Prévention Isolement si SARM FELIN, 2007

SARM Résistent à toutes les  lactamines Souvent R aux aminosides (nouveau clone avec 70% restitution de la sensibilité) ±macrolides, FQ FELIN, 2007

Virulence et pathogénicité Moyens de défense de l’organisme Barrière cutanéo-muqueuse Cellulaires non spécifiques: polynucléaires, quantitatif et qualitatif Moyens d’agression de S.aureus Constituants de paroi Enzymes: coagulase, fibrinolysine, hyaluronidase Exoprotéines: hémolysines, leucocidines Toxines: entérotoxines °Tst, exfoliatines, TSST-1 FELIN, 2007

Physio-pathologie Coagulase  microthrombi vasculaires septiques nv foyer initail Fibrinolysine fragmentation, bactériémie Protéine A, peptidopglycane, acide téchoïque, coagulase  s’opposent à l’opsonisation Adhésines, exopolysaccahrides (slime)  adhésion aux épithéliums et matériel étranger favorisent le passage à la chronicité, +++ sur matériel étranger toxines superantigènes staphylococcies non suppuratives (ex: leucocidine de Panton et Valentine) FELIN, 2007

Facteurs de risque chez les patients Diabète +++ Plaies chroniques Dialyse Immuno-dépression Toxicomanie FELIN, 2007

SARM en chiffres… Portage: 1 à 8% de la population,  personnel soignant 25-40% porteurs de BMR dès leur admission 50-75% porteurs asymptomatiques en période épidémique Portage prolongé: durée moyenne: 40 mois 5-12 % des IN bactériennes FELIN, 2007

USA 1990 : 20-25% des Sa; 1999, USA: >50% Prévalence (2006) 57% des Sa sont des SARM  38% prévalence des patients infectés par un SARM Dans les différentes régions: 34 à 42% 0,45 à 1,05 /100 admis Réseau BMR 0.62/1000j hosp 62 à 68000 nouveaux cas/an (prélèvements à visée diagnostic); 5000 bactériémies/an GISA: 1 à 2% des SARM; existence de SARM Van R, par acquisition du gène VanA-entérocoque FELIN, 2007

nosocomiales et communautaires Escherichia coli Infections nosocomiales et communautaires urinaires (adhésines) intestinales (toxines) bactériémies Prévention Isolement si R (EBLSE, EBCASE) Réservoirs Végétaux, terre, eau (témoin de contamination fécale) Tube digestif humain Matériels et produits contaminés Lavage des mains, sondage aseptique, désinfection du matériel FELIN, 2007

Pseudomonas aeruginosa Infections nosocomiales (10 % des IN) Cutanées: escarres, ulcères, brulûres pulmonaires: noso ou non (BPCO, mucoviscidose…) IU, bactériémies, IGI Prévention Isolement si MR Réservoirs Environnement humide: eau, plantes, légumes, surfaces… Matériels humides ou avec réservoirs, AS solutions contaminées Lavage mains, suppression réservoirs humides, eau stérile pour aérosols et humidificateurs, gestion AS, DSF matériel Pyo MR: 22% en France 10 à 17% Europe du Nord FELIN, 2007

AB préalable: carbapénems, FQ, C3G Ventilation Durée d’hospitalisation FDR PyoMR: AB préalable: carbapénems, FQ, C3G Ventilation Durée d’hospitalisation Comorbidités: diabète, suppurations pulmonaires chroniques En cas d’épidémie: Contamination environnement +++ rapportée dans 75% des publications Robinets, source humides, Mains FELIN, 2007

Les Entérocoques Résistants à la Vancomycine ERV Résistance naturelle chez E. gallinarum, casseliflavus et flavescens (gène VanC, R de bas niveau) Résistance acquise chez E. faecium et parfois E. faecalis (acquisition gène VanA, R de haut niveau à tous les glycopeptides; ou gène VanB, plus bas niveau à la Vanco, teico respectée) ERV= résistance acquise Risque majeur: transfert du gène Van A au SARM en cas de co-portage SARM ERV FELIN, 2007

USA: 1990<1% des entérocoques, 15% en 1997, 28.5 en 2003 en USI Europe du Sud: 10% Co-portage ERV SARM: 55%??? France: depuis 2004,  signalements (96 signalements entre 1/8/01 et /06/06), sur 56 ETS, total 716 cas, dont 142 infections; 19 épisodes de cas groupés 6 épidémies d’ampleur inhabituelle en 2005 ONERBA: <2%d ’ERV sur l’ensemble des entérocoques, 5% parmi les E.faecium Services + à risque: néphro-dialyse, réa, hémato-onco ATCD glycopeptides et C3G, IMP, mtronidazole Forte proportion de portage digestif 9% portage digestif en population générale (chaîne alimentaire) FELIN, 2007

Outre précautions contact, intérêt pour maîtriser une épidémie: Transmission: mains, matériel et environnement, facilitée par la diarrhée, incontinence fécale et suppurations Outre précautions contact, intérêt pour maîtriser une épidémie: Tenir une liste de patients porteurs à jour: en cas de réadmission, isolement immédiat + dépistage selles Lorsque 3 prélèvements hebdomadaires sont revenus (-): transfert possible du(s) patient(s), mais en maintenant l’isolement et le dépistage hebdomadaire En SLD: lorsque l’épidémie est maîtrisée, espacer le dépistage (1 à 2x/mois); en cas de traitement AB , repasser à une fréquence hébdomadaire FELIN, 2007

Acinetobacter MR USA: 53% VEB, IMPR FDR AB préalable: carbapenems, C3G, FQ, aminosides Ventilation mécanique Durée hospitalisation en USI Trachéo, CVC, CA Contamination de l’environnement Toujours +++ Respirateurs, systèmes d’aspiration, AMBU, pompes à perfusion, matelas, pourtour de lavabos, souris d’ordinateur… mains FELIN, 2007

Autres BMR EBLSE et EBCASE USA: K.pneumoniae: >10% en 1997 à 20% en 2003 Europe: France, Italie, Espagne: 36% Belgique: 13%, Pays-Bas: 12%; Allemagne: 5% France: réseau BMR 2004: DI: 0.15 p 1000JH Variations régionales+++ (0.04-0.26) 2x + élevé en court séjour 13% dans pvts respiratoires, 62% urines; 5% hémos; 5% pus profonds 33% médecin, 29% SSR, 17% chirurgie, 14% réa FELIN, 2007

Clostridium difficile Le problème n’est pas pour l’instant MR aux AB mais la production de toxine par certaines souches, voire l’hyper-production (O27) 15 à 25% des diarrhées post-AB, 95% colites pseudo-membraneuse 1ère cause de diarrhée nosocomiale chez l’adulte Les infections à Cd diagnostiquées à l’hôpital sont nosocomiale dans 70% cas Évolution:  incidence x8 an CND, x3 aux USA depuis 1996  formes sévères létalitéx3 depuis 1990 échecs au Flagyl, et rechutes Émergence O27 (prévalence 51% des CD en 2000-2003 USA) FELIN, 2007

Épidémies services à risque: réa, hémato, géronto 1 à 10 nouveaux cas/1000 admissions Clone O27 très virulent: 10 à 20% de formes sévères, létalité 14% (x3),  sensibilité au métronidazole; clone France-sud Germe anaérobie, sporulé Toxine A (entérotoxine) Toxine B (cytotoxine) Toxine binaire Hôte: >65 ans enfants<6 ans, rare <2ans FDR: patho digestive chronique, immunodépression, ATCD diarrhée après AB, hospitalisation (durée, réa, LS), gestes sur le tractus digestif FELIN, 2007

Seules les souches toxinogènes sont pathogènes Habitat: Portage Adulte: 1-3%; adulte hospitalisé: 10-20%; adulte après AB: 45% ; enfant<2ans: 70% asymptomatique 2/3 Seules les souches toxinogènes sont pathogènes Habitat: Sol 20% Eau 50-80% Tube digestif de nombreux mammifères Contamination par voie oro-fécale, transmission manuportée directe ou à partir de l’environnement contaminé (spores persistent dans l’environnement xx mois) Prélèvements d’environnement (+) dans 50% des chambres des patients symptomatiques FELIN, 2007

(formes végétatives et Prévention Précautions contact: patients symptomatiques, jusqu’à 72h après disparition de la diarrhée Pas de dépistage chez les patients non symptomatiques; pas de traitement systématique des porteurs asymptomatiques Hygiène des mains: Lavage simple + FHA OU lavage antiseptique DSF surfaces: détersion+ rinçage+ eau de javel 0.5% (dilution 1/5), temps de contact 10mn min Enlève les spores (action mécanique) Désinfecte (formes végétatives et autres germes) FELIN, 2007

BMR et hôpital: et après? Une fois introduit dans une structure de soins, persistance et transmission d’une BMR dépend Concentration de malades à haut risque infectieux (procédures invasives, immunodéprimés, âgés, débilités, sévérité…) pression de colonisation: malades infectés (pus, émonctoires) et colonisés VRE: >50% présents en USI, risque d’acquisition pour les autres  Pression de sélection des AB: utilisation intempestive et/ou massive d ’AB sélectionnants Niveau d’observance des mesures de prévention FELIN, 2007

Transmission croisée: manuportage+++ À l’occasion des soins Par contact avec des surfaces contaminées dans l’environnement du patient porteur Accrue par la présence d’une diarrhée pour les bactéries à portage digestif Rôle du personnel dans la diffusion Colonisation persistante ou intermittente Rôle modeste sauf si: Sinusite chronique Infection respiratoire Dermatose surinfectée FELIN, 2007

transmission croisée/pression de sélection? Rôle respectif transmission croisée/pression de sélection? Hygiène des mais Précautions particulières Environnement Adéquation des prescriptions d’AB: molécules, doses durées FELIN, 2007

Conséquences des BMR manifestations cliniques ne diffèrent pas  morbidité : fréquence parmi les IN (2/3 à 3/4 des patients avec BMR sont infectés); BMR responsables de 25 à 30% des IN. Patients colonisés à SARM font plus souvent des infections que ceux colonisés à Sasm  Mortalité virulence? Mortalité plus élevée si bactériémie, médiastinite post-op et ISO à SARM;  mortalité si GISA R vanco facteur prédicitif de décès dans les bactériémies à entérocoque Pb du retard à l’AB thérapie adaptée, Pb du délai d’action des AB restant actifs …voire impasse thérapeutique! FELIN, 2007

Aggravation de la multirésistance Diffusion extra-hospitalière  coût du traitement: type de molécules, voie d ’administration, allongement durée de séjour (4 à 8j pour SARM) - Surcoût de 74% des infections à SARM par rapport aux infections à Sams; - coût imputable à une infection à SARM: 10 000 à 36 000 euros indicateur de (non) qualité Transmission exogène +++ pour le SARM Aggravation de la multirésistance Diffusion extra-hospitalière FELIN, 2007

BMR Réservoir humain pour les SARM, EBLSE, ERV Contamination de l ’environnement immédiat du patient colonisé ou infecté Transmission Manuportée +++ Matériel Surfaces Air (Acineto) contaminées FELIN, 2007

Prévention et contrôle des BMR Programme national de maîtrise de la diffusion des BMR, CTIN 99 (mise à jour en cours) 100 recommandations, 1999 (mise à jour annoncée pour 2008) Plan de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008 Tableau de bord: Taux de SARM/1000 journées d’hospitalisation (fin 2007) Objectif: le taux de SARM a baissé de 25% dans au moins 75% des établissements Les autres BMR: selon conditions locales SARM EBLSE Fréquence élevée Potentiel pathogène Caractère commensal clonalité FELIN, 2007

Management of multidrug-resistant organisms in healthcare settings, CDC, 2006 Guidelines for control and prevention of MRSA in health carefacilities, by the Joint BSAC/HIS/ICNA working party on MRSA Journal of Hospital Infection, 2006, 63S, S1-S44 Guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés en dehors des établissements de santé, Ministère de la santé, DGS, 2006 FELIN, 2007

Les entérocoques résistants aux glycopeptides: Situation en France en 2005, BEH n°13/2006, 28 mars 2006 Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides, dans les établissements de santé français, 6 octobre 2005 Les Acinetobacter baumanii, multi-résistants Recommandation CCLIN paris Nord, octobre 2003 Mesures de contrôle et de prévention, InVS 2004 FELIN, 2007

Clostridium difficile Avis du CTINILS relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile, dans les établissements de santé français, 21 aôut 2006 Circulaire n°2006-404 du 15 septembre 2006… dans les établissements hébergeant des personnes âgées et dans les unités de soins de longue durée Avis du CTINILS concernant la désinfection des endoscopes vis à vis de Clostridium difficile 4 décembre 2006 FELIN, 2007

Prévention des Infections Bonnes pratiques de pose et gestion des dispositifs invasifs (DIV, sondes vésicales); de prévention à l’occasion des gestes invasifs; de prévention des pneumoptahies Diagnostic en temps utile des infections Choix judicieux et bonne utilisation des AB FELIN, 2007

Prévention de la transmission des BMR Contrôler une épidémie Réduire la transmission endémique 2 circonstances Hygiène des mains Précautions contact jusqu’à négativation Dépistage (voire mesures préventives en attendant les résultats du dépistage à l’entrée Formation, voire obligation de formation Renforcement du nettoyage de l’environnement Amélioration de la transmission de l’information aux structures et/ou professionnels de santé assurant la prise en charge FELIN, 2007

Dans tous les cas: appui de l’administration bonnes pratiques d’utilisation des AB existence d’une surveillance précautions standard et précautions contact environnement formation, éducation; évaluation par des audits mesures de décolonisation FELIN, 2007

1. Appui de l’administration Amélioration des outils de communication Adéquation personnel/charge en soins Outils informatiques ex: alertes informatisées pour identifier patients porteurs: connus dès la (ré)admission, à partir du labo, dès identification et caractérisation de la souche Équipements Ex: postes de DSF des mains FELIN, 2007

2. La surveillance  des BMR isolées dans les prélèvements « cliniques » Intérêt Individuel: étiologie d’un état infectieux + traitement AB adapté Collectif: écologie microbienne d’un service, d’une spécialité Analyse de tendances, mesurer l’impact d’une intervention Détecter une émergence ou une transmision Adéquation des prescriptions AB FELIN, 2007

Indicateur: taux d’incidence: /1000 d’hosp dans le secteur, l’ETS; /mois; /an… Limites: Pas de distinction colonisé/infecté Pas de distinction acquis/importé Possibilités de prélèvements cliniques (-), chez un patient colonisé FELIN, 2007

Dépistage de certaines BMR ciblées, prélèvements à visée « écologique » intérêt: Recherche de cas additionnels lors d’épidémies Faciliter la maîtrise de la transmission endémique Améliorer les connaissances épidémiologiques face à un pathogène émergent Dans certaines unités à haut risque En préopératoire, chir cardiaque et orthopédique avec implantation matériel étranger À l’entrée en réanimation, puis 1x/s De certains patients En provenance de réanimation, gérontologie, unité à forte endémie ou en période épidémique Lésions cutanées chroniques Adaptation AB prophylaxie pré-opératoire Mise en place précautions contact précoces, jusqu’à l’assurance d’un résultat négatif FELIN, 2007

Dépistage ou pas dépistage? Ssi: dépistage seul: améliore la transmission de 39% Dépistage + isolement préventif: 65% Perencevich et al: Clin Infect Dis,2004 VRE: SARM Dépistage ou pas dépistage? Ssi: Pvts faits, et correctement Labo analyse et répond vite 7j/7 Comm rapide et efficace au personnel soignant Qui déclenche les bonnes décisions concernant les précautions particulières Suivies, bien et par tous! Dépistage + isolement > pvts cliniques+isolement Bootsma et al,Proc Natl Acad Sci USA 2006 FELIN, 2007

A l’heure actuelle, l’indicateur taux de SARM dans le tableau de bord réglementaire en France En complément de l’ICSHA Mesure les effets de la lutte contre la transmission croisée Incidence annuelle des patients atteints d’une IN à SARM, en se limitant aux seuls prélèvements à visée diagnostique, en excluant ceux à visée écologique (dépistage) Sans distinction des souches importées ou acquises FELIN, 2007

Rôle +++ du laboratoire: information/alerte Au jour le jour outil interne, opérationnel, de maîtrise des BMR à potentiel épidémiogène Rôle +++ du laboratoire: information/alerte Au jour le jour S’assurer que les précautions pour éviter la transmission croisée sont mises en place dès le diagnostic fait Distinguer les cas acquis des cas importés Élaborer des courbes, transmises aux services les plus exposés SARM: bon indicateur d’hygiène des mains FELIN, 2007

Détecter tout « dérapage sur un mode épidémique »  du nombre habituel de cas de colonisation et infections  cas acquis/cas importés Raccourcissement du délai d’acquisition  des BMR en situation d’infection (bactériémies) FELIN, 2007

Au total, identification précoce des porteurs Détection Prélèvements à visée diagnostic/syndrome infectieux, écoulement… Dépistage à titre systématique « en routine », dans les secteurs à haut risque ou patients à risque, chez les patients En période épidémique Recherche de cas supplémentaires chez les patients Recherche chez le personnel soignat Notification Signalisation Au service et à l’EOHH Porte Dossiers de soins Bons de demande d’examens, Cs, EF… Par tout moyen approprié FELIN, 2007

Prélèvement dépistage Contamination environnement BMR portage Transmission croisée Prélèvement dépistage Contamination environnement SARM ++ Nez, peau Tube digestif +++ Nez, ± gorge, peau ±périnée + EBLSE Gorge, Selles ou écouvillon rectal EBCASE ERV Acinetob TICR Oropharynx, peau, tube digestif Gorge, peau PYOMR Oropharynx, tube digestif FELIN, 2007

3. Précautions Pourquoi? Précautions standard: seule réponse aux portages non détectés (non recherchés, et faux négatifs) Précautions particulières: +++ en période épidémique Pour tous les colonisés ou infectés Préventif pour les entrants dépistés en attendant le résultat Risque de transmission croisée à partir d’un patient colonisé SARM+ isolé: 0.009 (Jenigan, 1996, Am. J. Epidemiol) non isolé: 0.14 x 16 à 38 ERV Risque x 1.8 (Byers, 2001, Infect.Control.Hosp.Epidemiol) x 4 (Austin, 1999, Proc. Natl. Sci.USA) FELIN, 2007

Comment? Précautions standard Prévention des Accidents par Exposition au Sang: bonnes pratiques, port de gants PROTECTION DES SOIGNANTS Prévention de la transmission croisée par manuportage (flore commensale et flore transitoire – seule solution adaptée aux portages méconnus!): hygiène des mains, avant et après port de gants PROTECTION « universelle » DE TOUS LES MALADES A RESPECTER POUR TOUS LES MALADES, QUEL QUE SOIT LEUR STATUT INFECTIEUX, CONNU OU NON FELIN, 2007

Précautions particulières Se surajoutent aux précédentes, en fonction Des voies de transmission Des voies de pénétration pour un micro-organisme donné dans des circonstances données « ISOLEMENT SEPTIQUE » Isolement septique. Recommandations pour les établissements de soins,CTIN, SFHH, 1996 100 recommandations pour la lutte …, 1999, n°52, 53 et 54 FELIN, 2007

Principes Sur prescription médicale (dossier) La mesure et ses modalités d’application s’imposent à l’ensemble du personnel de l’unité signalisation (porte, dossier, planification de soins…) et hors unité, se déplaçant au lit du malade, ou l’accueillant en plateau technique (Cs, EF, imagerie…) signalisation sur les bons de demande… Des établissements d’accueil fiches régionales? Information des visiteurs support et message adaptés FELIN, 2007

Toujours mise en œuvre et levée des précautions particulières, mais problème des porteurs ex: SARM 1/2 vie estimée du portage: 40 mois (Sanford, CID, 1994) (MacKinnon, JHI, 2000) Temps après la 1ère admission (mois) SARM+ (n/N) 0-1 5/10 1-3 8/18 3-6 9/16 6-9 9/11 9-12 5/8 12-18 5/11 18-24 5/9 >24 1/1 En pratique: jusqu’à la sortie OU - VRE: 3 selles ou écouvillonnages rectaux (-) à 1 semaine d’intervalle SARM: 3 pvts (-) sur 1 à 2 semaines, en l’absence d’AB depuis plusieurs semaines et que, s’agissant d’une épidémie, celle-ci est contrôlée FELIN, 2007 VRE: portage intermittent> 1 an

Deux volets Volet géographique Volet technique Chambre seule (ou cohorte de porteurs d’un même germe) Porte fermée Entrées et sorties contrôlées signalisation Volet technique Précautions standard: hygiène des mains +++ Barrières vestimentaires de protection, choix et combinaison selon le type d’isolement L’isolement géographique facilite l’observance des mesures techniques FELIN, 2007

Précautions « C » contact Précautions standard + Mesures « C » Précautions « C » contact Colonisations ou infections à BMR Infections entériques: C.difficile, ECECP, rotav Infections cutanées: herpès, zona, gale, impétigo… Volet géographique Chambre seule, porte fermée Signalisation Déplacements limités, soins ou visites en dernier Matériel et instruments à UU ou dédié Linge sale: sac fermé Déchets: poche fermée Volet technique DSF des mains entrée et sortie Port de gants dès l’entrée dans la chambre Port de surblouse ou tablier en cas de contact patient, draps, surfaces Masque selon le cas Renforcement bionettoyage chambre FELIN, 2007

Parfois: Cohorte de malades porteurs Équipe soignante dédiée et sectorisée Secteur géographique réservé Fermeture totale ou partielle d’un service! FELIN, 2007

Rappels: Hygiène des mains Lavage avec un savon antiseptique Friction hydro-alcoolique entre deux patients, deux activités avant et après port de gants Après soins donnés à des patients ERV (+), 39% mains gantées ERV (+); retrait des gants: 29% mains ERV (+) intérêt SHA +++ FELIN, 2007

Rentabilité des stratégies d’isolement Plusieurs études relatives à des stratégies ciblées d’isolement de porteurs de SARM en réanimation concluent à un rapport bénéfice-risque favorable Chaix, 1999, JAMA Papia, 1999, Infect.Control.Hosp.Epidemiol FELIN, 2007

Effets pervers des précautions particulières  des visites, des examens cliniques: impact sur la qualité des soins Anxiété des patients, des scores de dépression, de l’insatisfaction À gérer avec prudence… FELIN, 2007

Cas particulier en gérontologie et LS Adaptation+++ pour préserver le lien social Traiter les infections cliniques et les maintenir dans leur chambre pendant la phase aigüe Décontamination (SARM): en cas d’échec, nouvelle tentative, puis stop Patients colonisés: autoriser les lieux de vie En insistant sur leur hygiène des mains (FHA) En recouvrant les plaies (pansements secs, resserage du bas des pantalon…) Informer + SHA visiteurs FELIN, 2007

Environnement+++ Échantillonnage de zones en contact avec les mains en SLD (zones de soins, zones d’activité du service hors soins, tenues du personnel, espaces communs des patients Sur 435 échantillons: 17% SARM+ dans l’environnement, 28% au niveau des tenues, 30 à 50% pour bips, portables, stylos, chariots de soins Biocontamination liée au degré de dépendance (Gir) Rôle FHA: conso myenne 6.4Ml/patient/jours, biocontamination SARM moyenne: 6.8% (vs 2ml 22.8%) Meunier O. et al, TH 693, sept-oct2005 FELIN, 2007

4. Décontamination Décontamination des porteurs Traitement adapté des infections cliniques maîtrise AB: bonnes pratiques d’utilisation Posologie, durée Pas de traitement local des plaies surinfectées à SARM (éviter la sélection de résistances) Nez: pommade nasale FUC ou MUP selon ABg 3x/j pdt 5j Peau, cheveux: toilette/douche savon chlorhexidine 5j Nez: pommade nasale FUC ou MUP selon Abg 3x/j pdt 5j Peau, cheveux: toilette/douche Savon doux + Pulvérisations Chlorhéxidine (Biseptine°) 5j OU Réduire l’inoculum bactérien et la circulation du SARM dans l’unité FELIN, 2007

5. Environnement surfaces, équipements, literie  nettoyage et désinfection, pendant le séjour, au départ du patient petit matériel médical : à UU ou dédié Flacons et sachets de consommables utiliser de petits conditionnements, limiter le stockage dans la chambre (24h d’utilisation, par ex) Attention à l’entretien des pièces techniques et de stockage Renforcer le bionettoyage, pluriquotidien (!) Pas de prélèvements d’environnement en routine (parfois utiles en cours d’épidémie, mais pb délai attente résultats) FELIN, 2007

6. Formation Formation : information sur les recommandations, adéquation des protocoles pour certains secteurs à haut risque Information des visiteurs Les épidémies sont d’excellents prétextes aux formations para-médicales et médicales Evaluation de l’observance par des audits FELIN, 2007

7. Signalement SARM: en situation d’infection, si décès ou cas graves, souches particulières, VISA, ou selon contexte épidémiologique Acinetobacter MR en situation d’infection, si décès ou cas graves, souches particulières, ou selon contexte épidémiologique (± colonisations) ERV, tout cas d’infection ou colonisation, au titre de « résistance rare ou particulière », à plus forte raison, tout épisode de cas groupés d’infections et colonisations EBLSE, EBCASE: en situation d’infection, si décès ou cas grave, souches particulières, ou selon contexte épidémiologique Cl difficile: si infection grave, ou épisode de cas groupé d’infections FELIN, 2007