1 Présenté par Sylvie Tremblay Agente de planification, programmation et recherche Agence de la santé et des services sociaux SLSJ «Un continuum de services… à prescrire Journée annuelle des DSP - Maladies chroniques» Montréal - 4 décembre 2007

2 Plan de la présentation 1. Contexte 2. Trajectoire de services pour les maladies chroniques 3. Organisation des services de la Trajectoire 4. Défis et enjeux

3 1.Contexte… 6 réseaux locaux de services (RLS) Population habitants Superficie km 2 Source: MSSS, la population du Québec par territoire des CSSS, par RLS, 2007 Saguenay-Lac-Saint-Jean

4 1. Contexte… Le Programme régional de la trajectoire de services intégrés pour les maladies chroniques est le fruit d’une vision commune et d’une concertation entre l’Agence de la santé et des services sociaux et les six CSSS du Saguenay-Lac-Saint-Jean.  CSSS Cléophas-Claveau  CSSS de Chicoutimi (Centre ressource)  CSSS de Jonquière  CSSS de Lac-Saint-Jean-Est  CSSS Domaine-du-Roy  CSSS Maria-Chapdelaine

5 1.Contexte… Prévalence de diverses maladies chroniques au SLSJ: Source: Enquête de santé du Saguenay-Lac-Saint-Jean ASSS 2007 Population adulte 18 ans et plus : personnes Maladies chroniquesPourcentage % Population (nombre) Asthme8,9 % MPOC (emphysème ou bronchite chronique) 4,2 %9 295 Diabète6,3 % Maladie cardiaque5,5 % Proportion de personnes ayant une ou plusieurs de ces maladies 19,8 % *Problème qui dure depuis au moins six (6) mois et qui a été diagnostiqué par un médecin.

6 1.Contexte… Événements qui ont favorisé le développement d’un modèle d’intégration de services cliniques en maladies chroniques:  1997 Implantation des centres d’enseignement sur l’asthme;  1998 Le réseau régional de cliniques de prévention des maladies cardiovasculaires (MCV) est fonctionnel;  2000 Le PROS sur les urgences avec une recommandation portant sur le développement de réseaux intégrés;  2000 Événements provincial et régional sur les maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC) et l’insuffisance cardiaque (IC);  2000 Rapport de la Commission Clair recommandant la mise en place de réseaux de services intégrés avec des maladies complexes, souvent de nature chronique;

7 1.Contexte…  2001 Évaluation du réseau régional des maladies cardiovasculaires (MCV) démontrant l’importance d’élargir ce concept à d’autres maladies chroniques;  2001 Le ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) octroie un budget annuel récurrent pour la réalisation de ce projet novateur : « Trajectoire de services de réadaptation intégrés pour les maladies chroniques au Saguenay-Lac-Saint-Jean »

8 2. Trajectoire de services pour les maladies chroniques Le Programme régional de la trajectoire :  regroupe des maladies chroniques autour d’une gamme commune de services;  mise sur la réadaptation par un changement de comportement sur le continuum santé-maladie;  vise une intégration des services de 1 re ligne au niveau local avec les services spécialisés;  favorise des actions concernant les saines habitudes de vie (de la promotion-prévention jusqu’au soutien à domicile), en utilisant de liens fonctionnels entre les acteurs qui composent le continuum.

9 2. Trajectoire de services pour les maladies chroniques… * Modèle adapté pour la Trajectoire de services de réadaptation intégrés pour les maladies chroniques provenant du Programme intégré de prévention des maladies chroniques de l’Agence de la santé et des services sociaux de Québec. Le continuum santé-maladie* Habitudes de vie et facteurs de risque Initiation et progression de la maladie Événement aigu/ incapacité Environnement social, physique, économique, législatif Mortalité précoce Personnes malades Personnes asymptomatiques à risque ou à haut risque Le continuum d’intervention en réadaptation Trajectoire de services de réadaptation intégrés pour les maladies chroniques dans le continuum santé-maladie Trajectoire de services de réadaptation intégrés pour les maladies chroniques Habitudes de vie et facteurs de risque Initiation et progression de la maladie Événement aigu/ incapacité Environnement social, physique, économique, législatif Mortalité précoce

10 2. Trajectoire de services pour les maladies chroniques … But du programme :  Offrir à la clientèle à risque ou atteinte de maladies chroniques, la gamme complète de services prévus à la «Trajectoire de services de réadaptation intégrés pour les maladies chroniques» dans tous les territoires du Saguenay-Lac-Saint-Jean. Maladies chroniques visées :  maladies cardiovasculaires (MCV);  maladies pulmonaires obstructives chroniques (MPOC);  asthme;  diabète;  insuffisance cardiaque (IC).

11 2. Trajectoire de services pour les maladies chroniques… Gamme de services :  activités éducatives;  nutrition;  activité physique;  arrêt tabagique;  gestion du stress/soutien psychosocial;  observance médicamenteuse et à la vaccination.

12 3.Organisation des services de la Trajectoire CSSS

13 3. Organisation des services de la Trajectoire… Principes directeurs :  organiser des services intégrés pour la clientèle atteinte et à risque de maladies chroniques;  développer des services le plus près possible de la population;  assurer des liens fonctionnels entre les services locaux et spécialisés;  reconnaître les bienfaits de la réadaptation;  partager une même vision;  collaborer avec les différents partenaires.

14 3. Organisation des services de la Trajectoire… Interrelation entre les services

15 3. Organisation des services de la Trajectoire… Structure organisationnelle : Acteurs et rôles Agence de la santé et des services sociaux :  organisation des services;  reddition de comptes. CSSS de Chicoutimi (Centre ressource) :  expertise clinique au niveau régional pour chacun des services;  formation continue des intervenants;  soutien et accompagnement aux équipes cliniques locales;  développement de la programmation clinique pour chacun des volets et la mise à jour selon les meilleures pratiques. CSSS des six territoires du Saguenay-Lac-Saint-Jean :  organisation des services de 1 re ligne au niveau local.

16 3. Organisation des services de la Trajectoire… Comités:  Comité régional de planification et d’implantation ( );  Comité régional de suivi de la Trajectoire (depuis 2003);  Comité clinique du Centre ressource régional (depuis 2002):  Sous-comités régionaux des intervenants de chaque tronc commun;  Sous-comités régionaux d’experts cliniques par spécialité;  Comité local de la Trajectoire (2003) a évolué en 2006 avec le projet clinique en maladies chroniques dans les territoires. Autres partenaires :  Médecins de famille en GMF et cabinets médicaux;  Organismes communautaires (volet activité physique);  Pharmacies communautaires.

17 3. Organisation des services de la Trajectoire… Approche :  interdisciplinaire;  collaboration interprofessionnelle. Médecin traitant :  responsable de son patient et en assume la prise en charge Équipe interdisciplinaire :  infirmière clinicienne, nutritionniste, inhalothérapeute, kinésiologue et/ou intervenants en activité physique, psychologue, travailleur social, pharmacien Note: les interventions cliniques sont basées sur l’approche globale de la personne centrée sur sa santé, visant l’autogestion de la maladie et l’adoption d’habitudes de vie favorisant la santé.

18 3. Organisation des services de la Trajectoire… Cheminement de la clientèle :  Référence au programme de la Trajectoire par:  par le médecin traitant ou médecin spécialiste;  autres mécanismes de référence structurés en accord avec le médecin traitant;  la clientèle est rencontrée par l’intervenant pivot pour une évaluation biopsychosociale;  le client détermine avec l’intervenant pivot l’objectif poursuivi et ce dernier donne l’enseignement approprié;  le client est dirigé vers le service adéquat.

19 3. Organisation des services de la Trajectoire… Intervenant pivot :  rôle réservé à l’infirmière clinicienne;  rôle essentiellement clinique :  évaluation biopsychosociale et de l’état de santé de la personne;  soutien et accompagnement dans le cheminement de la personne et sa famille;  liaison avec les différents partenaires;  coordination des activités cliniques dans l’équipe interdisciplinaire.  responsable du cheminement clinique de la personne par pathologie :MCV, MPOC, asthme, diabète.

20 3. Organisation des services de la Trajectoire… Programmation clinique :  Temps 0 : évaluation initiale, plan d’enseignement et d’intervention personnalisé (programme d’enseignement de base);  Temps 2-4 semaines : enseignement individuel ou de groupe;  Temps 3 mois : révision des connaissances et renforcement du modèle de changement;  Temps 6 mois : révision des connaissances et renforcement du modèle de changement. Note : Possibilité de visites supplémentaires Durée de la phase de maintien > 6 mois (selon clientèle)

21 3.Organisation des services cliniques… Total des heures/soins en activités éducatives et de nutrition dans chaque pathologie INTERVENANTDIABÈTEMCVMPOC Infirmière6 à 8 heures6 ¼ à 7 ¼ heures5 à 8 heures Inhalothérapeute--- 5 à 8 heures Nutritionniste6 ½ à 9 ½ heures 6 ½ à 7 ¼ heures4 à 5 ½ heures TOTAL :12 ½ à 18 hres12 ¾ à 14 ½ hres14 à 21 ½ hres Note : Suite à une évaluation faite par les gestionnaires des réseaux locaux de la Trajectoire, la moyenne retenue pour les intervenants (infirmière, inhalothérapeute, nutritionniste) a été établie à 12 heures/soins client pour Note : Pour la kinésiologue, le total d’heures/soins pour la durée du programme de réadaptation en activité physique (phase 1) se situe entre 28,5 et 41 heures.

22 3. Organisation des services de la Trajectoire… Outils cliniques : Modèles conceptuels utilisés :  Caring  McGill (Allen)  Prochaska  Approche systémique Note : Les outils ont été choisis en tenant compte de bases philosophiques des différents modèles (clarté et simplicité), des orientations ministérielles, des projets cliniques, des lois récentes, des outils disponibles et obligatoires, des possibilités d’informatisation, de la disponibilité de l’équipe, de son expertise et du budget disponible.

23 3. Organisation des services de la Trajectoire… À titre d’exemple, voici un des services offerts : Service en activité physique : Objectifs de la phase 1 :  familiariser le client avec l’activité physique;  prendre conscience des nouvelles limites imposées par sa pathologie;  découvrir les avantages de l’activité physique sur le contrôle de sa maladie ou des facteurs de risque;  développer l’autonomie face au programme d ’activité physique;  rebâtir sa confiance en soi;  amener le client à inclure l’activité physique dans son mode de vie.

24 4. Organisation des services de la Trajectoire… Service en activité physique (suite) Conditions d’admissibilité au programme :  référence au programme de la Trajectoire;  évaluation médicale;  test d’effort;  autorisation médicale;  recommandations suite au test d’effort;  motivation du client.

25 3. Organisation des services de la Trajectoire… Services en activité physique (suite): Cheminement du client

26 3. Organisation des services de la Trajectoire… Service en activité physique (suite) : Liens avec les organismes communautaires :  rôle important dans la complémentarité des services en activité physique au niveau local pour la clientèle de la Trajectoire;  présente une offre de service répondant à la programmation clinique en activité physique du programme de la trajectoire;  processus d’attribution budgétaire accordée par l ’Agence pour un organisme communautaire identifié par le CSSS de chaque territoire;  un plan de formation régional continue est offert aux intervenants impliqués en activité physique.

27 4.Défis en enjeux I. Vision commune :  un réseau de services intégrés regroupant plusieurs maladies chroniques;  une dynamique favorisant la collaboration, la concertation et le partenariat;  des rôles et responsabilités bien définis;  implication du médecin traitant avec des équipes interdisciplinaires locales fortes;  des liens harmonieux, mécanismes d’accès et communication fluides entre les partenaires.

28 4.Défis et enjeux… II. Leadership administratif et clinique :  structure organisationnelle forte avec des comités administratifs et cliniques d’experts et d’intervenants;  mandat et expertise clinique au Centre ressource;  orientation bien définie par un cadre de référence, un cadre clinique avec programmation par pathologie;  développement d’outils cliniques communs;  programme de formation continu pour les intervenants;  élaboration d’indicateurs administratifs et cliniques.

29 4.Défis et enjeux… III. Continuité du programme :  en lien avec les orientations nationales et régionales en maladies chroniques;  assurer la coordination, l’accompagnement et le soutien aux équipes locales de la trajectoire;  poursuivre le suivi des résultats et des impacts sur la santé des personnes;  assurer la continuité et le développement des services locaux de1 re ligne avec les services spécialisés de la Trajectoire;  soutien informatique aux équipes interdisciplinaires.

30 Mot de la fin Un continuum de services… à poursuivre Questions… Commentaires Merci de votre Attention ! Coucher de soleil, St-Gédéon, Lac-Saint-Jean