Fractures de l’extrémité supérieure du radius chez l’adulte Dr Djaout

Définition Trait de fracture situé au dessus de la tubérosité radiale Fracture articulaire 2 difficultés Dépister les fractures peu déplacées Dépister les lésions des parties molles associées Ligament collatéral médial Membrane interosseuse Articulation radio-ulnaire distale Définition

Epidémiologie Fréquence 2 à 6 % des fractures 33 % des fractures du coude Terrain Homme de 30 à 40 ans Circonstances: Accident domestique> AVP> Sport Epidémiologie

Structure osseuse Fovéa articulée avec le capitellum Circonférence articulée avec l’incisure radiale de l’ulna Col rétréci

Structure osseuse Circonférence articulaire seuls deux tiers (240°) s’articulent avec l’incisure radiale de l’ulna le tiers antérolatétal (120°) est dépourvu de cartilage et d’os sous chondral (siège habituel des fractures)

Vascularisation de la tête radiale La vascularisation arrive par la partie externe du col radial

Ligament annulaire Tendu entre les deux bords de l’incisure radiale de l’ulna Recouvert de fibrocartilage à sa face profonde Appartient au complexe ligamentaire collatéral latéral

Complexe ligamentaire latéral Fibres antéro-latérales issues de l’épicondyle médial, très près de l’axe de flexion extension S’épanouissant sur le ligament annulaire Donnant insertion à des fibres du m. brachio radialis

Complexe ligamentaire latéral Fibres postérieures en bandes , surcroisant le ligament annulaire se terminant sur la crête de l’ulna et restant séparé du ligament annulaire par un espace triangulaire

ROLES DE LA TETE RADIALE STABILISATEUR MULTI DIRECTIONNEL Stabilité frontal du coude (valgus) Stabilité sagittale (luxation postérieure) Stabilité longitudinale (ascension du radius)

Mécanisme lésionnel Mécanisme indirect le plus souvent chute sur la main en pronation contraintes axiales transmises du carpe au radius ,, à la diaphyse à l’extrémité proximale qui vient s’écraser contre le capitullum +/- valgus impact sur la partie antérolatérale de la tête radiale , membre en extension complète Mécanisme direct rare sur la tête radiale sur l’ulna qui se fracture d’abord et fracture ensuite de la tête radiale

Anatomopathologie: Classificqtion de DUPARC: Type I:fr non déplacée. Type II: fr séparation déplacée: IIa: à 2 fragments. IIb: à plusieurs fragments. 3.TypeIII: fr tassement sous-capital déplacée IIIa: engrainée. IIIb: non engrainée. 4.Type IV:fr séparation-tassement déplacée à 3 frg ou plus IVa: engrainée. IVb:non engrainée. 5.Type V:éclatement de la tete radiale (communitive).

CLASSIFICATION DE MASON Stade 1: fractures non déplacées Stade 2 : fractures parcellaires déplacées Stade 3 : fractures multifragmentaires Stade 4: fracture du col rares chez les adultes

TYPE I

Type II

Type III

TYPE III

Type IV

Lésions associées Osseuses:fr de la CORONOÏDE Luxation postéro-externe du coude. Lésion en miroirdu condyle externe. Fr du cubitus proximal. Capsulo-ligamentaires: LLI Membrane inter osseuse syndrome d’Essex-Lopresty.

CLINIQUE: Adulte jeune ,suite à un accident sportif se présente en attitude de DESSAULT: Interrogatoire: Ciconstances de l’accident. Mécanisme. HDR,ATCD 2.Inspection: Oedeme,ecchymose à la face ext du coude. Lésions cutanées rares Lésion capsulo-ligamentaires: dlr et laxité int,laxité en valgus.

CLINIQUE: 3.palpation: Reperes anatomiques conservés ou pas cas de luxation. Prono-supination douloureuse. F/E possible ,douloureuse. Douleur à la pression directe de la tete radiale. 4.Examen vasculaire(pouls radial),neurologique(territoire du radial).

RADIOLOGIE: Rx du coude F+P Rx F en légere flexion(20° ),légere pronation ou supination pour visualiser la tete radiale. TDM cas de Fr minime.

EVOLUTION: Favorable: Traitée correctement et tot: consolidation et rétablissement de la fonction du coude. Défavorable: Cpc immédiates: Ouverture cutanée Lésions vasculo-nerveuses Contusions musculaires Lésions associées:polytaumatisé.

EVOLUTION: Cpc secondaires: Cpc tardives: Déplacement secondaire Nécrose fragmentaire Syndrome de wolkman Arthrite septique du coude Cpc tardives: Cal vicieux Raideur de la PS Ostéomes para-articulaires Syndrome algo-dystrophique

TRAITEMENT: BUT: Rétablir la congruence articulaire. Rétablir une articulation stable,mobile et indolore. Eviter les complications.

TRAITEMENT: Méthodes: Trt conservateur ou orthopédique. Trt chirurgical:

Traitement conservateur Attelle postérieure à visée antalgique 10 à 15 jours Autorééducation Fractures non déplacées de type I

Traitement conservateur: Inconvénients: Raideur du coude. Déplacement secondaire d’autant plus important que le frg séparé est volumineux ou qu’il existe un laxité initiale.

Traitement chirurgical Ostéosynthèse Résection d’un frg ou de toute la tete radiale. Prothèse

Voies d’abord LATERALE entre CERC( R2) et extenseur des doigts POSTEROLATERALE +++ entre anconè et épicondyliens Ouverture oblique du ligament annulaire

OSTEOSYNTHESE Mini vis ou plaques: stade II embrochage axial de METAIZEAU: stade IV Montage solide pour une rééducation précoce

Synthèse

Résection de la tête radiale Proposée dans les lésions isolées de la tête radiale non synthèsables précocément

Résection de la tête radiale Complications précoces Luxations Démontage précoce d’une synthèse de l’ulna trop sollicitée

Résection de la tête radiale Complications tardives Instabilité frontale accidents récidivants d’instabilité arthrose postéro interne

Résection de la tête radiale Complications tardives Instabilté sagittale Récidive de luxation

Résection de la tête radiale Complications tardives Instabilité longitudinale Dislocation de la RCI Traitement: reconstruction du cadre Prothèse de tête radiale Reconstrction de la membrane interosseuse (DIDT) tendu ESR EIU Par fixation trans osseuse Raccourcissemnt de l’ulna Brochage RUD en position neutre

PROTHESE Stade III de Mason Coude instable avec des lésions associées Ligamentaire Osseuse: coronoïde, olécrane Synthèse aléatoire ne permettant pas une mobilisation précoce

QUELLE PROTHESE ? SWANSON fracture fraîche 67% bon résultats fracture anciennes 60% mauvais résultats dégradation Rx 70% la 2ème année remaniements arthrosiques 41% cas

AUTRES PROTHESES PROTHESE A CUPULE MOBILEPROTHESE GUEPAR PROTHESE A CUPULE FLOTTANTE(Judet) PROTHESE MONOBLOC(Biomet) PROTHESE MODULAIRE (MoPyc)

Traitement des lésions associées: instabilité en valgus= réparation du LLI instabilité rotatoire =réparation du plan capsuloligamentaire postéro-externe instabilité postérieure = ostèosynthèse de la coronoide

TRAITEMENT: Indications: Type I: Type II: Type III: Immobilisation platrée Synthese d’un frg supérieur au tiers de la surface articulaire. Type II: IIa:synthese IIb:synthese ou resection sinon arthroplastie. Type III: IIIa:trt orthopsi peu de déplacement sinon relevement de l’enfoncement et greffe osseuse et brochage axial.

TRAITEMENT: typeIII: Type IV: résection +prothese. Type V:idem. IIIb: relevement ,greffe et brochage axial. Type IV: résection +prothese. Type V:idem.

Conclusion Les fr de la tete radiale ne doivent souffrir d’aucun retard dque ;doivent être traitées précocément car risque de raideur du coude. le choix thérapeutique dépend du type lésionnel la réeducation doit être précoce.

Fractures de l’olécrane

DEFINITION: Trait de fracture situé au-dessus de la base de l’apophyse coronoide. Fracture articulaire en plein crochet olécranien,parfois extra-articulaire par désinsertion du triceps. Assimilées aux fr de rotule,opposition d’une brusque flexion de l’articulation et une résistance musculaire tricipitale qui arrache l’olécrane.

Epidémiologie La plus fréquente des fr du coude. Apanage de l’adulte jeune. Circonstances de survenue:AVP, acc domestique et sportif.

RAPPEL ANATOMIQUE:

Ant Ant Post Latéral Médial

RAPPEL ANATOMIQUE: L’olécrane forme avec l’apophyse coronoide la grande cavité sigmoide. Le LLM s’étend de l’épicondyle en éventail et s’insere sur le lgt annulaire ;la coronoide et l’olécrane. l’olécrane participe dans la FE par l’intermédiaire de la grande cavité sigmoide et dans la PS par la petite cavité sigmoide. Le nerf ulnaire chemine dans la gouttiere épitrochléo-olécranienne.

Mécanisme lésionnel Choc indirect: le plus fréquent,chute sur la paume de la main avec bras en: Extension: fr articulaire en zone moyenne. flexion+++: fr de la base ,parfois arrachement du bec olécranien. Choc direct:chute sue la face post du coude fléchi; fr simple ou communitive avec lésions cutanées de gravité variable.

ANATOMOPATHOLOGIE: Classification de MERLE D’AUBIGNE: Type I:fr du sommet ou bec olécranien, extra-articulaire. Type II: fr de la partie moyenne , articulaire mais stable( laisse 1/3 de la surface articulaire). Type III:fr de la base de l’olécrane, epiphysométaphysaire créant ue instabilité du coude. Type IV:fr à plusieurs frgts commminutives ,apres choc direct en général.

Lésions associées: Ouverture cutanée: par choc direct L.nerveuse:ulnaire ;rare L.vasculaire:exceptionnelle Luxations (TR, humérocubitale post ou trans-olécranienne)

CLINIQUE: Adulte jeune ,suite à un accident sportif se présente en attitude de DESSAULT: Interrogatoire: Ciconstances de l’accident. Mécanisme. HDR,ATCD 2.Inspection: Oedeme,ecchymose du coude. Lésions cutanées .

CLINIQUE: 3.palpation: Reperes anatomiques . Dépression interfragmentaire post Extention impossible ,douloureuse. 4.Examen vasculaire(pouls radial),neurologique(territoire du cubital).

RADIOLOGIE: Rx du coudeF+P Rx du poignet et avant-bras (F+P)

EVOLUTION: Favorable: bien traitée,réeducation précoce ,consolidation 4à6 semaines Défavorable: Ouverture cutanée l. vasculo-nerveuses Déplacement secondaire Arthrite du coude Psd Raideur ,arthrose Compression du nerf ulnaire.

TRAITEMENT: BUT: Rétablir la congruence articulaire. Rétablir une articulation stable,mobile et indolore. Eviter les complications.

TRAITEMENT: I.Trt conservateur: Fracture non déplacée:  espace inter fragmentaire <2mm Flexion à 90° du coude pas de mobilisation du fragment proximal Extension du coude contre résistance possible

Voies d’abords Décubitus latéral Amplificateur de brillance en arceaux Garrot pneumatique Voie postérieure pure Fracture comminutive:

Ostéosynthèse: Le cerclage haubanage Principes biomécaniques: Transforme des forces de distraction en compression Mobilisation précoce et stabilité du montage Nécessite une continuité corticale≠fracture comminutive

Ostéosynthèse: Le vissage Biomécanique: -Plus résistant que le brochage Technique: vis spongieuse pas de vis distal(compression) Difficile car courbure de l’ulna proximal

Fractures comminutives: Greffe est parfois nécessaire Ostéosynthèse: Les plaques Fractures comminutives: Greffe est parfois nécessaire Vissage d’une fracture de la coronoïde