TRAUMATISMES CRANIENS & TRAUMATISMES VERTEBRAUX M.MAZZUCA Dr.Ch.RICHELME Service de Neuropédiatrie CHU de NICE

TRAUMATISMES CRANIENS Généralités Fréquence Étiologies Physiopathologie Traumatismes crâniens légers ou modérés Formes cliniques Examens complémentaires Traumatismes crâniens sévères Définitions Aspects radiologiques 4. Formes cliniques Fractures du crâne Hématomes extra-duraux Hématomes sous-duraux 5. Évolution et Séquelles neurologiques

1. GENERALITES

a) Fréquence Un enfant sur dix subit un traumatisme crânien avec perte de connaissance (PDC) Répartition en fonction de l’âge 0 à 2 ans 20-30% des cas Surexposition masculine : 60% des cas

b) Étiologies En période périnatale Chez le nourrisson Traumatismes obstétricaux (forceps) Chez le nourrisson Chutes 60-80% Accidents de la voie publique (AVP) 5-10% Sévices 1-3% Décès Séquelles(50%) Chez l’enfant plus âgé AVP 50% Piéton 67% Deux roue 19% Passager 14%

céphalhématome

c) Physiopathologie Particularités anatomiques de l’enfant : Large espace arachnoïdien Voûte crânienne malléable Vascularisation du scalp et de l’espace sous-dural Hématomes sous cutanés et épiduraux Chez le jeune enfant Lésions de la substance blanche et du centre semi-ovale Chez l’enfant plus âgé Lésions du corps calleux et du tronc cérébral htolérance aux traumatismes

TRAUAMATISMES CRANIENS LEGERS OU MODERES

a) Formes cliniques (1) Associé ou non à d’autres lésions Poly-traumatisme Perte de connaissance initiale ou amnésie de l’accident Ou après un intervalle libre complications Assurer les fonctions vitales Bradycardie Hypertension artérielle État de conscience HTIC

a) Formes cliniques (2) Signes fonctionnels associés Céphalées, vomissements Irritabilité, somnolence excessive Examen neurologique Syndrome d’irritation pyramidale Motricité oculaire extrinsèque et intrinsèque Examen de la tête Ecchymoses Épistaxis, otorragie Écoulement de LCR

a) Formes cliniques (3) Hématomes extra-crâniens Hématomes sous-cutanés Hématomes sous-aponévrotiques Céphalhématomes (nouveau-né)

Localisation des hématomes extra-duraux et extra-crâniens

a) Formes cliniques (4) Migraines provoquées Cécités corticales Banales Accompagnées Ataxie, phénomènes visuels, troubles du langage Confusion et désorientation, agitation Cécités corticales Transitoires Crises convulsives Précoces, parfois répétées pendant quelques jours 3 fois plus fréquentes que chez l’adulte Surtout chez l’enfant de moins de 3 ans

b) Examens complémentaires Radiographies de crâne Face Profil Incidence fronto-sous-occipitale EEG Anomalies irritatives diffuses Peuvent persister plusieurs semaines

3. TRAUMATISMES CRANIENS SEVERES

a) Définitions Persistance durable de troubles de la conscience (> 6 heures) Échelles d’évaluation neurologique Échelle de Glasgow Échelle de coma pédiatrique

Échelle de coma adaptée aux enfants Réponse oculaire 4. Poursuite 3. Motricité extrinsèque intacte, pupilles réactives 2. Pupilles fixes ou motricité extrinsèque atteinte 1. Pupilles fixes et motricité extrinsèque atteinte Réponse verbale Cris 2. Respiration spontanée 1. Apnée Réponse motrice 4. Flexion et extension 3. Retrait à la douleur 2. Hypertonique 1. Flasque

b) Aspects radiologiques Scanner cérébral Normal Œdème cérébral = « gonflement cérébral » : évolution favorable dans 80% des cas Contusion cérébrale localisée : zone d’attrition cérébrale cavité porencéphalique Hémorragie méningée et/ou ventriculaire +/- dilatation ventriculaire progressive Disparition des citernes de la base Lésion du tronc cérébral IRM cérébrale

4. FORMES CLINIQUES

a) Fractures du crâne Étiologies 4 Types de fractures Chutes 75-85% des cas AVP 6-10% des cas Sévices 3-5% des cas 4 Types de fractures Fractures linéaires Fractures avec embarrure Fractures ouvertes et fractures de la base Fractures évolutives

Fractures du crâne I. Fractures linéaires Régions temporo-pariétales>occipitales>frontales Aspect âge Avant 6 mois + larges Disparition du trait de fracture en 1 à 2 mois

Fractures du crâne II. Fractures avec embarrure Nouveau-né choc obstétrical fractures en balle de « ping-pong » Embarrures vraies Rupture de la table interne Continuité de l’os conservée Fractures avec enfoncement à plat Fragment osseux complètement disjoint de la voûte Traitement chirurgical Complication épilepsie

Fracture avec embarrure fronto-pariétale avec attrition cérébrale

Fractures du crâne III. Fractures ouvertes et fractures de la base Plus rares Peuvent se compliquer de fistules de LCR Risque de méningite Traitement chirurgical

Fractures du crâne IV. Fractures évolutives Chez l’enfant de moins de 3 ans Élargissement progressif d’une fracture linéaire dû à un kyste leptoméningé En regard de la fracture : brèche méningée et lésion cérébrale Convulsions dans 1/3 des cas Possibilité de déficit moteur progressif

Fracture évolutive (1)

Après 6 mois…

b) Hématomes extra-duraux (1) Plus rares chez l’enfant / adulte Plus fréquents chez le nourrisson Mise en jeu du pronostic vital Dans 1,7% des traumatismes crâniens (TC) Dans 7,5% des TC graves

b) Hématomes extra-duraux (2) Clinique Perte de connaissance initiale dans 20-30% des cas Intervalle libre dans 45% des cas Déficit moteur contro-latéral Convulsions 7-8% des cas Anémie majeure +/- collapsus chez le nourrisson Signes d’HTIC : bradycardie, crises toniques postérieures, oedème au fond d’œil

b) Hématomes extra-duraux (3) Imagerie Scanner : hématome lentille biconvexe, hyperdense, avec effet de masse Localisations Région temporo-pariétale artère sylvienne Rarement en région frontale Exceptionnellement en fosse postérieure Mortalité de 4%

Lentille biconvexe

c) Hématomes sous-duraux (1) Définition Accumulation anormale de liquide dans l’espace sous-dural compris entre l’arachnoïde en dedans et la dure-mère en dehors. Formes cliniques Hématomes : épanchement de sang rouge. Hygromes ou hydromes sous-duraux ; accumulation de liquide non sanglant (xanthochromique ou LCR).

c) Hématomes sous-duraux (2) Épidémiologie Prédominance masculine 60% des cas Pic de fréquence entre 6 et 12 mois Cause traumatique 45% Syndrome de Silverman Ecchymoses Cicatrices disséminées Fractures sous périostées d’âge différent… « Shaken baby syndrome » Nouveau-né (accouchement dystocique)

Syndrome de Silverman

c) Hématomes sous-duraux (3) Pathogénie Source du saignement : veines ponts ou veines corticales (cortex sinus longitudinal sup.) « Le sang appel le sang » : accumulation de déchets fibrinoïdes entraînant une néovascularisation fragile qui se rompt spontanément dans l’espace sous-dural

c) Hématomes sous-duraux (4) Clinique Augmentation du PC, fontanelle bombante Convulsions Vomissements Anémie et pâleur Troubles moteurs : hémiparésie, hémiplégie voire tétraplégie Troubles du tonus : Hypertonie spastique 15 % des cas Troubles de la conscience : de l’obnubilation au coma profond, arrêt des acquisition psycho-motrices voire régression

c) Hématomes sous-duraux (5) Paraclinique Fond d’œil Hémorragie rétinienne, œdème papillaire, pâleur… EEG Asymétrie, diminution d’amplitude des tracés Souffrance cérébrale diffuse Radiographies de crâne Fracture, disjonction des sutures Échographie transfontanellaire Scanner cérébral+++ Hypodensité de siège bilatéral Effacement des sillons Hyperdense en phase aiguë, puis iso puis hypodense Ponction de la fontanelle

EVOLUTION ET SEQUELLES

Évolution Mortalité TC graves : 10-15 % des cas Nourrisson : 30% Les ¾ des DC surviennent dans les 48 premières heures

Séquelles Après les traumatismes crâniens sévères Facteurs de risque Gravité du traumatisme initial (durée et profondeur du coma, lésions focales) Coma de moins de 24 heures : séquelles exceptionnelles Coma inférieur à 2 mois : 90 % de séquelles légères Age inférieur à 2 ans

Séquelles neurologiques Les séquelles de lésions hémisphériques sont plus rare que chez l’adulte Les lésions du tronc cérébral plus fréquentes Syndrome cérébelleux à prédominance axiale Syndrome pyramidal bilatéral Dysarthrie Myoclonies d’action ou d’attention unilatérales Paralysies oculomotrices Mutisme akinétique chez le grand enfant au décours d’un coma Récupération neurologique plus longue / adulte

Séquelles neuropsychologiques (1) Plus l’enfant est jeune, plus le risque de troubles du développement est grand. Récupération neurologique correcte mais persistance de déficit intellectuel : Lenteur d’idéation, Troubles mnésiques, Troubles de l’attention avec ou sans hyperkinésie, Difficultés d’orientation temporo-spatiale, Troubles du comportement : instabilité, agressivité, labilité de l’humeur et dépression.

Séquelles neuropsychologiques (2) Prise en charge globale toujours nécessaire Kinésithérapie Psychomotricité Orthophonie Soutien pédagogique Soutien psychologique de l’enfant et des parents

Épilepsie séquellaire Moins fréquente chez l’enfant que chez l’adulte 1-5% des TC sévères de l’enfant Plus fréquente avant l’âge de 3 ans Épilepsies de type partielles lésionnelles Bon pronostique, guérison complète possible

B. TRAUMATISMES VERTEBRAUX MEDULLAIRES Généralités Particularités du rachis de l’enfant Aspects anatomo-pathologique Lésions rachidiennes Lésions médullaires Lésions rencontrées Rachis cervical Rachis thoracique Rachis lombaire Complications Déformations rachidiennes Syringomyélies

1.Généralités 5-10 % des traumatismes vertébraux-médullaires Chute ou AVP (renversé par un véhicule) Lésions médullaires dans 48 à 50 % des cas Conséquences rachidiennes plus graves/adulte

2. Particularités du rachis de l’enfant Volume et poids de la tête du nourrisson expliquent la fréquence des lésions cervicales Facettes articulaires quasiment horizontales à la naissance, aspect définitif à 8 ans Difficultés du diagnostic radiologique de certaines lésions Risque de déviation rachidienne évolutive Existence de lésions médullaires sans lésions ostéo-disco-ligamentaires (LMSLR) visibles

Aspect anatomo-pathologique (1) Lésions rachidiennes Les lésions intéressent les cartilages de croissance des plateaux vertébraux LMSLR 5-10 % Mécanismes : hyperflexion, hyperextension, étirement, accidents ischémiques (hypotension) Déficits neurologiques retardés dans 54% des cas de 30 mn à 4 heures

3. Aspect anatomo-pathologique (2) Lésions médullaires (1) Syndromes médullaires complets : perte de la motricité et de la sensibilité avec persistance de fonctions autonomes au niveau sus lésionnel Syndrome des cordons antérieurs : conservation des sensibilités thermo-algiques et proprioceptives Syndrome cordonal postérieur : Seul le tact fin est conservé

3. Aspect anatomo-pathologique (3) Lésions médullaires (2) Syndrome centro-médullaire : récupération neurologique fréquente Syndrome de l’hémi-moelle ou syndrome de Brown-Séquard Syndrome radiculaire : douleurs radiculaires et troubles neurologiques périphériques transitoires

3. Aspect anatomo-pathologique (4)

3. Aspect anatomo-pathologique (5)

4. Lésions rencontrées (1) Rachis cervical Supérieur Dislocations occipito-atloïdiennes Traumatismes obstétricaux : 10% des DC néonataux Sièges+++ Fractures de l’odontoïde Lésion la plus fréquente, traitement orthopédique par minerve plâtrée 6 à 8 semaines. Fractures bipédiculaires de C2 Rares et généralement peu déplacées

4. Lésions rencontrées (2) Rachis cervical Inférieur Dislocation cervicale : déplacement segmentaire d’un niveau vertébral, s’accompagne de lésions neurologiques Fractures tassement corporéales : chez l’adolescent, traitement chirurgical Entorses graves du rachis : très rares

4. Lésions rencontrées (3) Rachis thoracique Atteinte du rachis thoracique moyen et bas Fracture tassement : sur plusieurs niveaux vertébraux, rarement accompagnée de déformations séquellaires

4. Lésions rencontrées (4) Rachis lombaire Après des chutes d’une hauteur élevée Lésions stables Fractures-tassement du corps vertébral Chez l’enfant, les déformations cyphotiques ou scoliotiques peuvent se stabiliser mais aussi se corriger avec la croissance sous couvert d’un traitement orthopédique Lésions instables Grandes dislocations, tableaux neurologiques sévères Fractures du « ring » vertébral Spécifiques de l’enfant Fragment postéro-inférieur du corps vertébral intègre le disque hernié dans le canal vertébral sciatiques

5. Complications (1) Déformations rachidiennes post-traumatiques Fréquence > 90 % des cas d’autant plus que l’enfant est jeune Liées à la paralysie des muscles posturaux sous-jacents au niveau lésionnel et aux lésions des noyaux épiphysaires et des cartilages de croissance Cyphoses Scolioses peuvent s’associer Lordoses

5. Complications (2) Syringomyélies post-traumatique Rares Révélées longtemps après le traumatisme Début : douleurs cervicales irradiant dans les membres supérieurs État : faiblesse musculaire, atrophie et abolition des réflexes +/- spasticité IRM : cavité intramédullaire