Ostéosynthèse des os longs Le clou centromédullaire: une alternative élégante en chirurgie de reprise (échec des ostéosynthèses du fémur par plaque vissée) Docteur Thomas Brosset Clinique Saint Roch Cavaillon

consolidation naturelle du fémur La consolidation osseuse d’un fémur s’obtient le plus souvent en 3 mois. Facteurs favorisants: Fracture à 2 fragments Ostéosynthèse stable Vascularisation osseuse périfracturaire conservée Facteurs défavorables: Fracture complexe, multi fragmentaire Ouverture cutanée Délabrement tissulaire Ostéosynthèse précaire Tabagisme actif

Pseudarthrose du fémur La pseudarthrose est définie par une non consolidation osseuse, 6 mois après la fracture. Cliniquement, le patient garde des douleurs en regard du foyer de fracture, augmentées par la mise en charge Mécaniquement: l’insuffisance de ponts osseux interfracturaires amène un travail anormal du matériel d’ostéosynthèse jusqu’à entraîner la casse de la plaque

Une situation périlleuse Pour le patient: nouvelle fracture, avec impotence fonctionnelle totale et douleur+++, perte sanguine importante (jusqu’à 1 litre pour un fémur) Pour l’anesthésiste réanimateur: prise en charge de la douleur, stratégie hémodynamique et transfusionnelle

Une situation périlleuse Pour le chirurgien: discussion sur la stratégie opératoire Dans tous les cas retrait de l’ancien matériel (nécessité de connaitre le matériel utilisé, intérêt de disposer du CRO) réalisation de prélèvement profond à visée bactériologique (bilan du risque infectieux= cas des pseudarthroses septiques)

Ostéosynthèse par plaque et greffe Apport de greffe osseuse massive ostéosynthèse par plaque avec compression, parfois raccourcissement du fémur (recoupes osseuses pour trouver un tissu osseux vivant)

Enclouage centromédullaire Alésage du fût fémoral jusqu’à obtenir un contact osseux cortical Ostéosynthèse par un clou centromédullaire verrouillé: deux types selon la topographie de la lésion osseuse. Enclouage rétrograde (point d’entrée au niveau du genou) pour les fractures du tiers inférieur du fémur. Enclouage antérograde (point d’entrée en dedans du grand trochanter) pour les fractures de la diaphyse et du tiers supérieur du fémur

Cas clinique 1 Mme S J, 51 ans Fracture complexe multi fragmentaire du fémur suite à un AVP (juillet 2011) Ostéosynthèse par plaque longue anatomique à vis verrouillée dans un CHU Suivie depuis un an, consolidation imparfaite et douleur persistante, garde une canne Hospitalisation en urgence pour impotence fonctionnelle totale et douleur fulgurante (août 2012)

Radiographies initiales juillet 2011

Radiographie post opératoire

Cas clinique 2 Mlle P, 23 ans Fracture suite AVP scooter en Thaïlande, opérée sur place, technique conventionnelle par plaque, délabrement musculaire du vaste interne (février 2012) Faible observance des conseils prodigués par le chirurgien, appui précoce avec ostéosynthèse « légère » Fracture de la plaque et non union osseuse (avril 2012)

Ostéosynthèse initiale

Radiographie après échec consolidation

Radiographie post opératoire

Contrôle à 5 mois

Cas clinique 3 Mr G, 40 ans Fracture ancienne complexe métaphyso diaphysaire inférieure traitée par lame plaque en 2004 Gonarthrose post traumatique, gêne en regard de la plaque. Son chirurgien réalise l’ablation du matériel avec quelques difficultés en vue de préparer l’avenir… Deux mois plus tard à nouveau le fémur casse…

Radiographie post opératoire à 1 an

Radiographie à 2 ans (consolidation)

Conclusions Appui complet rapide, immédiat le plus souvent (modulé par le patient en fonction de ses douleurs) Absence de prise de greffe autologue (crête iliaque postérieure) et diminution de la morbidité du geste chirurgical Véritable alternative ou simple étape intermédiaire à une grande chirurgie de sauvetage osseux du fémur Délai de consolidation osseuse longue…. Patience jusqu’à deux années.

Merci de votre attention!