L’ASSURANCE MALADIE ET LA GESTION INTEGREE DES SOINS (Managed care)

La Sécurité Sociale et les changements dans le secteur santé Des mutations : démographique, sociologique, économique et le progrès technique Une recherche de nouveaux modes d’organisation pour : une maîtrise des dépenses, une prise en charge de « la santé globale », une qualité des soins, l’équité et la solidarité Le recours à la gis

PLAN Les enjeux Qu’est-ce que la gestion intégrée des soins (gis) ? les enseignements des expériences menées dans quelques pays : Etats-Unis, France, Grande- Bretagne, Suisse et Chili Discussion

LES ENJEUX Pour les acteurs (la Sécurité Sociale, les patients, les professionnels de santé, l’État) optimiser le système de soins Mettre en place les pré-requis systèmes d’information, coordination, Fmc, etc. Le rôle de l’Assurance Maladie et la gis

QU’EST-CE QUE LA GIS ? Des modalités diversifiées selon les pays Un exemple de définition : «  un ensemble de systèmes et de techniques  utilisés par toute entité de délivrance, d’administration ou d ’assurance dans le  secteur santé qui contrôle ou influence :  l’accessibilité, l’utilisation, la qualité, le coût  et les services de santé pour une population  déterminée » (American Medical Association)

QU’EST-CE QUE LA GIS ? (fin) Les objectifs : qualité des soins au meilleur coût - responsabilisation et contrôle des décisions des acteurs Les caractéristiques des relations Assurance Maladie et patients et professionnels de santé : encadrement, responsabilisation Un système de contrôle de l’organisation des soins et des dépenses

Les enseignements des expériences dans divers pays : les ETAS-UNIS Un système complet de gestion intégrée des soins La gis dans les Health Management Organisations

Les enseignements des expériences dans divers pays : les ETAS-UNIS (suite) Les patients : recours à des professionnels agréés, orientation les professionnels : pratique sous contrat très encadrée les outils : prestations encadrées (panier de biens et services, des protocoles de soins, analyse systématique des actes effectués, etc.), des systèmes d’information

Les enseignements des expériences dans divers pays : les ETAS-UNIS (fin) L’impact de la gis : l’accès aux soins l’équité la modernisation de l’Assurance Maladie fédérale le comportement du patient le comportement du professionnel

Les enseignements des expériences dans divers pays : la FRANCE De la coordination des partenaires à la contractualisation : des réseaux de soins aux réseaux de santé de l’expérimentation à la contractualisation

Les enseignements des expériences dans divers pays : la FRANCE (suite) Des réseaux de soins aux réseaux de santé : coordination des pratiques, continuité des soins, complémentarité de l’offre un exemple : le réseau de gérontologie pour les personnes âgées dépendantes (Msa)

Les enseignements des expériences dans divers pays : la FRANCE (fin) De l’expérimentation à la contractualisation Droits et engagements sur objectifs quantifiés pour les professionnels et les patients (médecin « référent », accords bon usage des soins, etc.) Amélioration de la coordination des soins (dossier patient) Financement perenne, systèmes d’information

Les enseignements des expériences dans divers pays : la GRANDE-BRETAGNE L’évaluation des pratiques des professionnels de santé Le développement de la qualité des soins : le contrat entre le cabinet de groupe et le gestionnaire (Primary care Trust) Revalidation, évaluations annuelles, guidelines, Fmc personnalisée, etc.

Les enseignements des expériences dans divers pays : la SUISSE La responsabilisation du patient la gis et la pluralité des modèles le patient au centre incitatifs financiers formation/information

Les enseignements des expériences dans divers pays : le CHILI Réorientation vers la solidarité et l’équité La protection de l’assuré face au marché de l’assurance privée L’encadrement des contrats (durée de couverture, sélection des risques, droit de résiliation)

DISCUSSION La gis : à long terme un modèle qui favorise la jonction entre médecine et prévention, une meilleure cohérence du système de soins, une meilleure prise en charge du patient une qualité des soins ? Une régulation des dépenses ? Pour une pluralité d’approches associée à une lisibilité des valeurs de la Sécurité Sociale

FIN DE LA PRESENTATION MERCI POUR VOTRE ATTENTION !