Algies pelviennes en urgence Serge DOUVIER Démarche diagnostique Conduite à tenir DUMU Mai 2002, Dijon

Démarche diagnostique Quelles questions poser? Que rechercher à l ’examen clinique Quels examens complémentaires demander

Quelles questions poser? (1) Douleurs: Depuis quand? Localisation (uni, bilatérale, diffuse) Type, irradiation (lombaire, cuisse, anus) Début (brutal, progressif) Evolution (crise, continue) Intensité (mimique, posture,antalgique, sommeil) Période du cycle

Quelles questions poser? (2) Signes associés: Métrorragies, leucorrhées Malaise, lipothymie, Scapulalgies Troubles urinaires Dyspnée Trouble du transit Fièvre, frissons Signes sympathiques de grossesse

Quelles questions poser? (3) Contexte: DDR, Contraception, gestité, parité GEU, Salpingite, kystes, fibrome Appendicectomie, colique néphrétique, colopathie Infertilité, geste endo utérin récent TTT actuel Désir de grossesse

Que rechercher à l ’examen clinique? (1) Signes généraux: Fièvre Agitation, angoisse, dyspnée Pouls, TA Etat de choc

Que rechercher à l ’examen clinique? (2) Signes physiques: Inspection Pâleur, cyanose, sueurs, marbrures respiration abdominale, langue seins, ballonnement Palpation Douleur provoquée, défense, contracture Orifices herniaires

Que rechercher à l ’examen clinique? (3) Signes physiques: Spéculum métrorragies, leucorrhées, cervicite prélèvements Toucher vaginal Informatif Toucher rectal Douglas, utérus, matières

Quels examens complémentaires?  HCG Bilan pré-opératoire (RAI, groupe x 2..) Echographie Bilans orientés: Infectieux, sérologiques Bactériologique Coelioscopie

CONDUITE A TENIR Approche diagnostique et retentissement Gérer l ’urgence Confirmer le diagnostic

Approche diagnostique Diagnostics étiologiques: Torsion GEU Kyste Salpingite, pyosalpinx Fibrome Diagnostics différentiels: Appendicite Colique néphrétique, pyélonéphrite Sigmoïdite, colopathie fonctionnelle

Gérer l ’urgence Retentissement général Lutter contre le choc Calmer la douleur Mettre en place les structures Bilan préop Voie veineuse Prévenir

Confirmer le diagnostic Adapter les examens à: l ’urgence, le lieu et les disponibilités des personnes Approche thérapeutique

URGENCES OBSTETRICALES Saignements 1er trimestre Saignements 2ème et 3ème trimestre Prééclampsie, éclampsie Accouchement inopiné

Saignements du 1er trimestre GEU Menace de FC Infection Môle hydatiforme Lyse d’un jumeau Autres (col, hormone) Examen clinique Échographie Bactériologie  HCG

Saignements des 2 et 3ème trimestre Examen clinique: Utérus (CU,dur,déformé) Sang (couleur, qut) TA, pouls État général (douleur, oedèmes) Auscultation fœtale Infection Placenta praevia HRP Rupture utérine Début de travail!!! Échographie Bactériologie RCF Urines

Prééclampsie, éclampsie Crise tonico-clonique Pertes urines Morsure de langue Formes localisées (amaurose)!!! HTA (14/9) Protéinurie (+++) Oedèmes (aug. Poids) Barre épigastrique Céphalées Troubles visuelles Rivotryl, Valium Voie veineuse Anti HTA Transfert

Accouchement inopiné Problèmatique Évaluation de l’imminence Possibilités de transfert Accouchement à domicile

PROBLEMATIQUES Politique française d’accouchement (regroupement structure d’accueil, peu de SF à domicile, médecin généraliste plus formé à l’accouchement) Sécurité maximum de l’accouchement Accès pour tous à la péridurale Accouchement en Maternité

Accoucher dans le véhicule PROBLEMATIQUES Apprécier le degré d’imminence de l’accouchement Évaluer le temps nécessaire au transfert vers la structure adaptée la plus proche Niveau 1 >35 SA Niveau 2 >32 SA Niveau 3 <32 SA Le pire: Accoucher dans le véhicule

IMMINENCE de l’Accouchement 1 2 Parité > 2 Durée W < 3 H 3-5 H > 5 H Durée CU < 1’ = 1’ > 1 ‘ Intervalle > 5’ 3-5’ < 3’ PE Intact Doute rompue Parité Terme Contractions utérines Nombre Durée Depuis quand? Perte des eaux

IMMINENCE de l’Accouchement État du col: 5cm, multi = accouchement < 2 H État de la présentation Basse Engagée À la vulve Vitalité fœtale Envie expulsive

TEMPS de TRANFERT Maternité la plus proche Véhicule disponible et où? Si structure éloignée et accouchement imminent (score > 5) Accouchement sur place

ACCOUCHEMENT à Domicile Matériels: 2 pinces Kocher 1 paire de ciseaux 1 clamp à cordon 2 paires de gants stériles 1 flacon de bétadine Compresses Sonde aspiration Poire ORL Sonde urinaire 1 kit de perfusion 1 G5% 1 macro molécule Xylocaïne Syntocynon Seringues 5, 10 ml Aiguilles Fils sertis résorbables Porte aiguille Disséquée

ACCOUCHEMENT à Domicile Table ou lit 2 chaises 1 nappe plastique 2 cuvettes Serviettes propres 1 coussin 1 tensiomètre 1 stéthoscope (Pinard)

CONDUITE ACCOUCHEMENT Hygiène: Lavage bétadine, périnée, vulve Lavage des mains Gants stériles Rupture de la poche des eaux

ACCOUCHEMENT à Domicile Dans les 30’ Inférieur à 500ml Délivrance Délivrance artificielle