PLAIE BILIAIRE Prévention Pr Laurence CHICHE CHU Bordeaux

Les faits 2012 : 112332 cholécystectomies en France dont 95% par coelioscopie Le taux de plaies biliaires lors de CL reste plus élevé qu’en laparotomie ( taux : 0,3 à 0,8%) et les plaies sont plus complexes Les plaies biliaires peuvent être très graves (morbi mortalité, qualité de vie, coût, conséquences médico-légales)

Message La plaie biliaire (section, brûlure , clippage, arrachement, dilacération) résulte en général d’une faute technique La plaie biliaire n’est donc pas une fatalité ni un dommage latéral acceptable Leur prévention est l’objectif principal Pré requis : connaissance de leur mécanisme = mauvaise identification des structures anatomiques et/ou geste inapproprié

Pré requis 1 : pourquoi en coelio c’est plus risqué La coelioscopie : une image de la réalité Vision différente, tangentielle, 2D, vision magnifiée , vite compromise (caméra, saignement ) utilisation large de la coagulation, de clips

Pré requis 1 : pourquoi en coelio c’est plus risqué PLAIE

Pré requis 2 : quand est ce plus risqué ? Variations anatomiques Cystique très court Tronc hépatocystique Convergence étagée (glissement du canal postérieur) Conditions locales Liées au patient : obésité, hépatopathie Liées à la vésicule : cholécystite , pédiculite inflammatoire, vésicule scléro atrophique

Les mesures préventives En 10 règles simples

REGLE 1 Personne ne doit se considérer à l’abri Gigot JF et al , 1997 Nombre de cholécystectomies

Mécanisme des accidents Cause des accidents de la route Mauvaise visibilité Non respect du code de la route Inexpérience Vitesse Baisse de la vigilance

REGLE 2 Etre conscient de l’importance de l’apprentissage Formation, programme sur simulateur

Exiger une bonne visibilité : REGLE 3 Exiger une bonne visibilité : Sinon ne démarrez pas ou arrêtez vous Attendez d’avoir une bonne image (caméra) Commencer par bien vous exposer (trocart supplémentaire, position pt) , traction de la vésicule pour exposer le collet

Rester concentré , ne pas se laisser distraire REGLE 4 Rester concentré , ne pas se laisser distraire

REGLE 5 Respecter le manuel opératoire Rester près de la vésicule et méfier vous du « triangle de tous les dangers » T de CALOT Commencer par dégager la parie postéro inf du collet Rester au plus près du collet Voire faire une antérograde …

Ne pas rentrer dans ce triangle , rester sur le mur infundibulo-cystique TRIANGLE DE CALOT Danger biliaire Danger artériel

REGLE 6 Ne pas sectionner ou coaguler une structure non identifiée DEUX CIBLES : canal cystique +++ Artère cystique ou ses branches Un moyen d’identification : la CPO

REGLE 7 Faire une CPO, la faire bien et savoir l’interpréter

REGLE 7 OUI , il faut faire une CPO Savoir bien la faire: avant de couper quoique ce soit, en se mettant au ras de la vésicule sans chercher à disséquer le trépied biliaire

REGLE 8 Savoir ne PAS la faire Difficulté à cathétériser le cystique Cystique nécrotique Conditions inflammatoires ++ La CPO peut etre génératrice de plaie biliaire (arrachement du cystique, perforation de la VB)

REGLE 9 Savoir convertir en cas de doute, de difficulté majeure ou d’impasse Et convertir avec une voie d’abord suffisante pour une bonne exposition Ne pas hésiter à demander avis ou aide à un chirurgien plus expérimenté

REGLE 10 Savoir reculer et ne pas faire de geste complet Cholécystectomie partielle + drainage Laisser le collet vésiculaire et drainer Cholécystectomie en laissant le fond Drainage de la vésicule, cholécystostomie

Les plaies biliaires restent malheureusement un sujet d’actualité CONCLUSION Les plaies biliaires restent malheureusement un sujet d’actualité

CONCLUSION Le respect des règles de prévention des plaies biliaires Vous permettra de réduire le risque de plaie probablement sans l’éliminer Sera vérifié en cas d’expertise Ecoutez donc attentivement les topos suivants !