LES MALAISES D’ORIGINES DIVERSES Infirmier-Chef Pierre LEMAIRE Infirmier Anesthésiste -DU de Médecine de Catastrophe et Oxyologie Paramédicale- Service de Santé et de Secours Médical des Sapeurs Pompiers des Yvelines Groupement EST -CI St Germain en Laye-

LES MALAISES ET CRISES DIVERSES : L’HYPOGLYCEMIE : Il s’agit d’une baisse de sucre dans la circulation sanguine (inférieure à 0.45g/l ou 2.25mmol/l [Nle : 0.90 à 1,2g/l ou 4,2 à 5,5mmol/l]). La diminution d’apport de glucose au niveau des neurones est responsable d’une souffrance cérébrale dont la sévérité est liée à la durée de l’hypoglycémie. Des complications majeures peuvent en découlées : Comas prolongé (œdème cérébral) Séquelles neuropsychiques définitives (encéphalopathies post-hypoglycémie) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

L’hypoglycémie (suite) Comment reconnaître : L’interrogatoire du Patient: Antécédents connus Diabétique Signes neurologiques : Asthénie intense Confusion Contractions cloniques, convulsions Hypertonie, paresthésies, hémiparésie Troubles de la conscience >> COMAS Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

L’hypoglycémie (suite) Signes Digestifs : Sensation de faim Nausées, vomissements Hypersialorrhée Autres signes : Hyperpnée Tachycardie, palpitations gêne Céphalée Sueurs… Le diagnostic clinique est confirmé par la mesure de la glycémie capillaire (dextro) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

L’hypoglycémie (suite) Eléments de gravité: Délai écoulé avant la prise en charge Age, terrain, maladies associées Convulsions. Diagnostic différentiel Etat d’agitation aiguë Intoxication médicamenteuse Comas post-critique (épilepsie) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

L’hypoglycémie (suite) Etiologies : Jeûne prolongé (attente) Agressions médico-chirurgicales (infection, stress, choc psychologique…) Erreur thérapeutique (surdosage d’insuline, ou antidiabétiques oraux) Alcoolisme aigu Tumeur pancréatique Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

L’hypoglycémie (suite) Mesurer la glycémie capillaire Oxygénation 6 à 8 litres/mn Régulation centre 15 Surveillance Contrôle de l’hémodynamique (pouls, TA) Surveillance de la conscience Si victime inconsciente >>PLS Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les CRISES CONVULSIVES Quelques soient les étiologies, les crises convulsives sont définies comme un symptôme de dysfonctionnement cérébral, résultant d’une hyperexcitabilité neuronale. La crise la plus connue est la crise d’épilepsie. Toute manifestations neurologiques paroxystiques peut-être en rapport avec l’épilepsie. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) La crise d’épilepsie : L’expression la plus fréquente, la plus facilement identifiable mais généralement la plus sévère des crises d’épilepsies se nomme: La Crise Tonico-Clonique Généralisée (CTCG) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) Son évolution est stéréotypée . Dans un premier temps, il existe une perte de connaissance brutale, précédé d’un cris, sans qu’aucun prodrome n’ait été observé, puis d’une chute. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) La perte de connaissance inaugure la phase dite Tonique. Puis, quelques secondes après, survient la phase dite Clonique Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) La phase Tonique se manifeste par une raideur généralisée du corps associée à une apnée (cyanose+++ du malade). La phase Clonique survient quelques secondes après la phase tonique et se caractérise par des secousses rythmiques de l’ensemble du corps. Il s’agit de Convulsions. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) Les convulsions rapides au débuts, se ralentiront et laisseront place à un comas appelé: Phase Résolutive Le malade reprendra progressivement connaissance. Il présentera une désiorentation spacio-temporelle associée à une amnésie complète de l’événement. Il ressentira un besoin impérieux de dormir. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) On observera des morsures de la langue (bords latéraux), une éventuelle perte d’urine et une salivation importante. La chute initiale peut-être responsable de lésions traumatiques à rechercher avant de pratiquer l’examen. Malgré son caractère impressionnant la CTCG ne dure que quelques minutes. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) Les Etiologies: Epilepsie connue Déséquilibre par arrêt du traitement, alcool, fatigue Traumatique Traumatisme crânien, polytraumatisme, embolie graisseuse Vasculaire Accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique Infectieux Hyperthermie, abcès du cerveau, méningo-encéphalite Tumoral Tumeur cérébral primitive ou secondaire Métabolique Hypoglycémie, Hyponatrémie, Hypocalcémie, encéphalopathies métaboliques Toxique Intoxication au monoxyde de carbone(Co),neuroleptiques, chlore, anti-dépresseurs tricycliques Hyperbarie Accident de décompression,embolie gazeuse. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) Un malade qui présentera une première crise (crise inaugurale) sera hospitalisé. En plus de son examen pour lequel il est venu à l’hôpital , il sera réalisé : Une anamnèse précise de la survenue Un EEG +/- TDM cérébrale Un examen neurologique Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) La prise en charge des crises convulsives répond à un algorithme précis. Il faut éliminer en priorité une hypoglycémie ou une cause Toxique (intox au CO…) Elle a pour objectif principal de minimiser les répercussions neurologiques possibles. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) La prise en charge des crises convulsives répond à un algorithme précis. Il faut éliminer en priorité une hypoglycémie ou une cause Toxique (intox au CO…) Elle a pour objectif principal de minimiser les répercussions neurologiques possibles. Conduite à Tenir: Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) 1) Après la constatation des convulsions Régulation centre 15 Interroger l’entourage (recherche ATCD) 2) Lutte contre les traumatismes (dégager l’environnement/protéger la victime) 3) Laisser la crise se dérouler 4) Lutte contre l’hypoxie (LVAS, oxygénation 6 à 8 l/mn, +/- canule de guedel) 5) Après la crise, surveillance de l’état post-critique (contrôler la conscience, pouls, TA, +/- SpO2) Ne pas oublier le contrôle de la glycémie Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) Les crises de Tétanie et/ou Spasmophilie: Ce sont des crises spectaculaires, publiques (rarement solitaire), idiopathiques qui se déclenchent généralement lors d’une période de stress et/ou d’une contrariété Elles ont une grosse connotation psychosomatique. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) Les crises de tétanie et spasmophilie (suite) Quelques hypothèses étiologiques ont été évoquées: Baisse du taux de calcium sanguin (pour la tétanie) Baisse du taux de magnésium sanguin (pour la spasmophilie) Aucunes analyses biologiques sérieuses ont été validées. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) Les manifestations de ce genres de crises sont très stéréotypées : Respiration haletante et rapide Sensation de malaise (vertige, vision rotatoire) Paresthésies aux niveaux des membres Crises hypertoniques Existence de trémulations Après la crise (environ 5 à 10 mns) le malade est extrêmement fatigué. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les crises convulsives (suite) Conduite à tenir : Mettre la victime au calme et isolée de la foule +/- Sac sur le visage jusqu’à régularisation de la ventilation. Régulation centre 15 L’hospitalisation ne sera pas systématique sauf si il existe un doute dans le diagnostic La médicalisation consistera à administrer soit du Ca soit une benzodiazépine (hyponel®/xanax®/lexomil®) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les convulsions hyperthermiques de l’enfant Elles représentent la plus importante fréquence de crises convulsives isolées de l’enfant. Elles apparaissent généralement vers l’âge de 6 mois avec un pic d’activité vers 2 ans et disparaissent aux alentours de 5 ans. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les convulsions hyperthermiques de l’enfant Leurs manifestations est extrêmement stéréotypées : Température supérieure à 38°C Présence de clonies pouvant dégénérées en CTCG Durée brève ( qqs secondes à 2 ou 3 minutes) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les convulsions hyperthermiques de l’enfant Il faut noter que dans le cas présent, l’EEG n’a aucune valeur significative. Le seul examen utile permettant d’éliminer un syndrome méningé reste la ponction lombaire. Dans seulement 2 à 5% des cas , une épilepsie idiopathique surviendra ultérieurement. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les convulsions hyperthermiques de l’enfant Traitement: Régulation centre 15 1°) Diminuer la température Bain à 2°C en dessous de la température de l’enfant Paracétamol : 60 mg/Kg/Jour (prises fractionnée) Aspirine : 80 mg/kg/Jour ( prises fractionnées Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Les convulsions hyperthermiques de l’enfant Traitement (suite): 2°) Protection neurologique Valium® intra-rectal 0,5 mg/Kg pendant la crise 3°) Surveillance Ventilation Circulation Conscience Température Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Aspect particulier de l’intoxication au Primpéran® Il s’agit d’une intoxication peu rare chez l’enfant, du fait de la prescription fréquente de ce médicament, surtout en cas de vomissements. Le Primpéran® appartient à la famille des neuroleptiques. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Aspect particulier de l’intoxication au Primpéran® Les cas de surdosage ne sont pas rares et ils se manifestent de la façon suivante: Torticolis spasmodique Tremblements Troubles de la motricité Troubles de la régulation volontaire des mouvements Troubles de la conscience (« absence, déconnexion ») Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Aspect particulier de l’intoxication au Primpéran® La prise en charge consiste à surveiller les fonctions vitales et à hospitaliser l’enfant. Le Valium® à la dose de 0,5 mg/kg peut être utilisé en qualité de myorelaxant. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007 Le malaise vagal Il s’agit d’une perte de connaissance brutale en l’emporte pièce, généralement le fait d’une hyperactivité parasympathique (enfant +++). Les malaises d’origines vagales se manifestent de façon très différente Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Le malaise vagal Pour les identifier, il faut être vigilant à certains prodromes, véritables précurseurs du malaise. Sueurs Acouphènes Phosphènes Vertiges Sensation de jambe lourde, faiblesse musculaire Nausées, vomissements Céphalées Sensation de chaleur Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Le malaise vagal Pendant l’épisode, des signes complémentaires apparaîtrons: Phénomènes cloniques et/ou toniques Hypersalivation +/- perte d’urine Modification du teint ( pâleur, cyanose) +/- Morsure de langue +/-Blocage respiratoire Hypotension, Pouls filant et rapide Arrêt cardiaque de brève durée (syncope) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Le malaise vagal Les étiologies sont très riches : Emotion surtout chez l’enfant +++ Douleur Efforts de défécation, de vomissement Contrariété, angoisse Reflux gastro-oesophagien (RGO) Chutes Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Le malaise vagal Conduite à tenir : Réaliser un bilan de la situation Conscience Circulation (prise de pouls et TA) Ventilation Surélévation de jambes Régulation centre 15 Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007 Le malaise vagal Ces patients seront hospitalisés afin d’éliminer des causes neurologiques et cardiaques. Durant leur séjour ils bénéficierons de : EEG ECG pHmétrie Prélèvements sanguins (recherche de désordre ionique et/ou d’infection) Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Une glycémie capillaire (dextro) Le malaise vagal Il faut toujours éliminer : Une hypoglycémie Un trouble du rythme. Devant tout malaise supposé être d’origine vagale, il est vivement conseiller de réaliser : Une glycémie capillaire (dextro) Un ECG sera réalisé soit sur place par l’équipe médicale ou à l’hôpital Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007 Le malaise vagal Quelque soit le tableau sémiologique, il est évident de réaliser les gestes d’urgence nécessaire à la conservation des fonctions vitales PLS LVA Surveillance Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007

Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007 Conclusion Générale Les crises et malaises sont toujours impressionnant dans leurs manifestations. Il faut être pragmatique dans l’évaluation afin de répondre avec le plus de pertinence technique et intellectuelle aux phénomènes. La panique est mauvaise conseillère. Infirmier Chef Pierre LEMAIRE -Les malaises- AOUT 2007