Pathologies traumatiques et boiteries chez l’enfant École de puéricultrices Vendredi 10 octobre 2008 Bernard FRAISSE, Madeleine CHAPUIS, Philippe VIOLAS

Les fractures de l’enfant

Particularités enfants / adultes Os en croissance Pas de raideur articulaire Avantages Périoste épais Remodelage osseux Inconvénients Présence de cartilage de croissance Immobilisation mieux suportée Traitement le plus souvent orthopédique

Particularité enfants / adultes Ligaments plus résistant que l’os Fractures fréquentes Entorses très rares voir inexistantes

Périoste épais Fractures particulières à l’enfant « Motte de beurre » Fracture plastique Fracture en bois vert

« Motte de beurre »

Fractures plastiques Déformation diaphysaire sans trait de fracture Luxation de la tête radiale associée Classique lésion de Monteggia

Fractures en bois vert

Remodelage osseux Règles Plus l’enfant est jeune Proche des épiphyses fertiles (loin du coude, près du genou) Déformation dans le plan de fonction de l’articulation Pas de correction des cals vicieux rotatoires

Exemple

Présence de cartilage de croissance Possible lésion du cartilage de croissance Arrêt de la croissance Total : Inégalité de longueur des membres Partiel : déformations des membres

Lésions du cartilage de croissance Classification de Salter et Harris Classification pronostique 5 stades

Stade I Décollement épiphysaire pure (7%) Peu de risque de lésion du cartilage de croissance

Stade I

Stade II Décollement épiphysaire associé à un refend métaphysaire Stade le plus fréquent ( 70%) Les complications très rares.

Interposition possible du périoste Stade II Interposition possible du périoste

Stade III Décollement épiphysaire Associée à un refend épiphysaire Métaphyse épargnée Fréquence faible ( 7%) Risque important d’épiphysiodèse partielle

Stade III

Malléole interne stade III + malléole externe Stade I

Traitement par une vis interne épihysiodèse Photo F. Chotel

Salter III Vissage Photo F. Chotel

Stade IV Fracture traversant la ligne de cartilage ( 15%) Fragment métaphysaire solidaire d'un fragment épiphysaire Risque d'épiphysiodèse important

Tt chirurgical d’une fracture de Mc Farland (Salter IV de la malléole interne) Photo F. Chotel

Stade V Contusion du cartilage de croissance (1%) Invisible à la radio Toujours compliquée d’une épiphysiodèse

Traumatisme en compression (chute d ’un lieu élevé) Radio initiales normales Diagnostic rétrospectif par arrêt de croissance

Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse Stade V Le diagnostic est rétrospectif en présence d’une épiphysiodèse

Exemples d’épiphysiodèse Genu valgum par épiphysiodèse asymétrique

Épiphysiodèse par atteint de la TTA Normal Épiphysiodèse antérieure recurvatum

Correction d’un recurvatum par ostéotomie d’ouverture antérieure

La pronation douloureuse Urgence pédiatrique fréquente bénigne Mécanisme et lésion traumatisme mineur traction brusque sur membre supérieur Ligament annulaire s'interpose entre tête radiale/ condyle huméral Réduction simple pa manœuvre externe

Pronation douloureuse

Doigt de porte Écrasement dernière phalange Ongle souvent décollé + hématome sous unguéal, +/- Plaie du lit unguéal +/- plaie de la pulpe +/- fracture de la dernière phalange ( risque d'infection osseuse), Au pire amputation de l'extrémité du doigt. Lésion de la lunule  anomalie de repousse de l'ongle

Clinique

Résultat à un an

Épidémiologie 3,5% des accidents domestique Origine de ces accidents ? Traumatisme direct par écrasement entre 2 objets rigides Portes (domicile, voiture, des placards, etc…) Fenêtres Tiroirs Chaînes de vélo Chaises pliantes etc… 3,5% des accidents domestique 125 cas opérés à Pontchaillou en 2007

Boiterie de l’enfant

Définition Qu’est-ce qu’une boiterie ? - La boiterie d’esquive Asymétrie du pas. Visible et / ou audible perturbation de la marche dans son déroulement, mais aussi dans son rythme. Causée par douleur ou raideur articulaire. - La boiterie d’esquive Réduction du temps d’appui au sol du membre pathologique. - La boiterie de Trendelenburg Bascule du tronc et des épaules au dessus du membre pathologique.

Les enjeux Éliminer une infection ostéoarticulaire Comprendre la démarche diagnostic Cibler les examens complémentaires

Éliminer une infection ostéoarticulaire Boiterie fébrile  HOSPITALISER SANS REFLECHIR Boiterie non fébrile REFLECHIR AVANT D’HOSPITALISER

Comprendre la démarche diagnostic 1 Le TITI T Traumatisme I Infection T Tumeurs I Inflammatoire 2 Selon l’age 1-3ans 3-8 ans Pré et adolescent

Diagnostic Interrogatoire Contexte infectieux Température Contexte traumatique Age Caractère ancien ou récent des troubles Douleur (Siège, horaire, irradiation…) ATCD (personnel et familiaux)

Diagnostic Examen clinique Type de boiterie Esquive La boiterie de Trendelenburg Plongeon de l’épaule Démarche dandinante Trouble de la marche Steppage Marche sur la pointe des pieds…

Examen loco-régional Palpation: Douleur osseuse ou musculaire Œdème rougeur local Recherche d’une porte d’entrée infectieuse Amplitude articulaire Examen vertébral Examen des membres ILMI Déformation Troubles trophiques

Examen général AEG Développement psychomoteur Examen neuromusculaire

Examens complémentaires Biologiques NFS CRP Bilan préopératoire Bactériologiques Ponction Hémoculture Imagerie Radiographie Échographie Scintigraphie

Traumatisme Clinique Examens complémentaires Contexte traumatique Garçons > Fille Douleur mécanique reproduite à la palpation ou à la manoeuvre de torsion +/- Déformation du membre inférieur Examens complémentaires Radio face/profil centré sur la douleur Rarement scintigraphie

Fracture en « cheveux d’ange » J 21 J 0

Infection Clinique Contexte infectieux Température > 38°5 Douleur d’horaire inflammatoire (nocturne, insomniante) Palpation: Douleur osseuse Œdème, rougeur local Recherche d’une porte d’entrée infectieuse Amplitude articulaire limité choc rotulien Examen vertébral recherche une raideur rachidienne

Examens complémentaires SYSTEMATIQUE Bilan biologique NFS CRP Hyperleucocytose, ↗ CRP Bilan radiologique Lésion ostéolytique Échographie articulation suspectée Épanchement

Examens complémentaires CAS PAR CAS :Scitigraphie osseuse Hyperfixation Ponction osseuse et ou articulaire systématique Recherche le germe +/- lavage articulaire Hémoculture Recherche de germe

Infection ostéo-articulaire Bloc opératoire Ponction à visée Diagnostic Thérapeutique +/-Arthrotomie Antibiothérapie probabiliste initialement  3 ans Claforan Fosfomycine  3 ans bristopen gentamycine Immobilisation plâtrée discutée

Infection ostéo-articulaire Hospitaliser Laisser à jeun Bilan Bactériologique Hémocultures Prélèvement porte d’entrée Biologique NFS, CRP, VS, Om Bilan préopératoire Imagerie Radio centrée +/- Échographie Radio thorax

Orientation diagnostic en fonction de l’age

1 à 3 ans Infections ostéoarticulaire Luxation congénitale de hanche Traumatisme Affection neuro-musculaire IMC Myopathie Synovite aiguë transitoire

3 à 8 ans Infection ostéoarticulaire Ostéochondrite de hanche Synovite aiguë transitoire Traumatismes Apophysites de croissance Tumeurs Rhumatisme inflammatoire

adolescent Infection ostéoarticulaire Epiphysiolyse de hanche Tumeurs Apophysites de croissance Pathologie rhumatismale traumatismes

Ostéochondrite de hanche Diagnostic radiologique

Ostéochondrite de hanche Avis orthopédiste pédiatre Selon la raideur Traction 3-4 jours Traitement discuté (du simple repos à la chirurgie) Scinti discutée si doute diagnostic

Epiphysiolyse de hanche Diagnostic radiographique

Epiphysiolyse de hanche Traitement chirurgical Selon la bascule Fixation en place (60°) Reposition chirurgicale (intervention de Dunn)

Epiphysiolyse de hanche Hospitaliser Mise en traction 10% poids du corps Bilan préopératoire Discuter scintigraphie préopératoire Traitement chirurgical Urgence différée

« Rhume de hanche » Diagnostic d’élimination Peu douloureux ou boiterie peu importante TRAITEMENT ABULATOIRE Repos 7 jours Arrêt de sport AINS • Douleur ou boiterie importante HOSPITALISATION Traction quelques jour

Boiterie Adolescent 1-3 ans 3-8 ans Pas de contexte septique NFS CRP + Radio Echo Contexte septique: Infection ostéoarticulaire NFS CRP Hémoc Ø Atteinte articulaire Atteinte articulaire Adolescent Epiphysiolyse 1-3 ans LCH Rhume de hanche Écho Ponction Radio Scintigraphie 3-8 ans Ostéochondrite