BACTERIEMIES A BACILLES GRAM NEGATIF Dr H.Hadjaissa

INTRODUCTION Chapitre important de la pathologie infectieuse. Véritable urgence médicale. Nosocomiales et iatrogènes : + graves (rançon des progrès médicaux). Résistance aux ATB Choc Septique

DEFINITIONS Bactériémie : présence de bactéries viables dans le sang, affirmée par l’isolement d’un ou plusieurs germes dans les hémocultures. Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique : SRIS  Réponse inflammatoire systémique à certaines agressions cliniques graves, avec présence d’au moins 2 de ces signes : T° > 38° ou < 36° Rythme cardiaque > 90 p/mn Rythme respiratoire > 20 c/mn GB > 12.000 ou < 4000/mm3 Sepsis : réponse inflammatoire systémique à une infection. SRIS + syndrome infectieux.

DEFINITIONS une hypotension ou une hypoperfusion Sepsis grave : sepsis associé à une dysfonction d’un organe, une hypotension ou une hypoperfusion Choc septique : sepsis associé à une hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adapté qualitativement et quantitativement, accompagné ou non de signes d’hypoperfusion.

Sd de Réponse Inflammatoire Systémique Définitions SRIS Sd de Réponse Inflammatoire Systémique Au moins 2 signes : T > 38 ou T < 36°C FR > 20 (ou pCO2 < 32 mmHg) - FC > 90 - GB > 12000 ou < 4000 Sepsis SRIS + infection Sepsis sévère Sepsis avec dysfonction d’organe ou hypotension Hypoxémie Diurèse < 0,5 ml/kg/h Coagulopathie Acidose métabolique Encéphalopathie TA < 90 (ou TA > 40) Choc septique Sepsis avec hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire adapté

ETIOLOGIE Germes en Cause Entérobactéries : E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Protéus,… Pseudomonas, Citrobacter,… Milieu hospitalier : sélection de germes résistants aux antibiotiques Malades fragilisés par une affection sous jacente plus ou moins grave.

ETIOLOGIE Portes d’entrée La majorité des entérobactéries : hôtes normaux du tube digestif (origine digestive ou urinaire des bactériémies communautaires) Les moyens actuels d’investigation et de traitement ont multiplié les P.E des BBGN. Urinaires : interventions urologiques septiques ou non, manœuvres instrumentales sur voies urinaires infectées. Digestives : ulcérations intestinales, infections du tube digestif, lâchage post opératoire des sutures. Biliaire : angiocholite (lithiase du cholédoque ou à une obstruction extrinsèque)

(cathéter, sonde vésicale, trachéotomie, sonde d’intubation,…) ETIOLOGIE Portes d’entrée Cirrhose : infection spontanée ou provoquée par une ponction d’ascite. Shunts porto-caves. Gynécologiques ABRT provoqués, intervention sur le petit bassin, manœuvres instrumentales sur des voies génitales infectées. P.E. nosocomiales : voies d’inoculation multiples (cathéter, sonde vésicale, trachéotomie, sonde d’intubation,…) Autres portes d’entrée : cutanées (escarres, brûlures), pulmonaires, dentaires.

Antibiothérapie à large spectre. ETIOLOGIE facteurs favorisants Antibiothérapie à large spectre. Transmission croisée de ces germes d’un malade à un autre par le personnel de santé. La déficience du terrain : malades immunodéprimés, thérapeutique immuno- suppressive.

Physiopathologie Infection tissulaire localisée ou altération d ’un épithélium de surface ou corps étranger infecté => passage des bactéries ou de leurs produits dans la circulation. => activation des systèmes de défense de l ’organisme : adaptée  guérison agression massive  système de défense insuffisant  développement de l ’infection réponse inflammatoire excessive

Choc septique Réponse inadaptée Foyer infectieux Composants bactériens Facteurs de virulence Inflammation ( SRIS) Sepsis sévère Réponse inadaptée SDRA IRA Foie de choc Hypovolémie Hypoperfusion tissulaire CIVD Sepsis Choc septique

CLINIQUE Etat septicémique : SEPSIS (SRIS + Sd inf) Manifestations communes aux septicémies thrombophlébétiques état septicémique, localisations secondaires et choc septique. Etat septicémique  : SEPSIS (SRIS + Sd inf) fièvre élevée, frissons, AEG , SPM Diarrhée et hyperventilation.   Frisson : généralisé, sensation intense de froid avec tremblement musculaire et horripilation cutanée Fièvre : 40°C ou + oscillante, en plateau, irrégulière, rémittente, intermittente… avec tachycardie AEG, prostration, obnubilation et parfois délire. P.E et localisations secondaires.

CLINIQUE Localisations Secondaires : Comme toute septicémie thrombophlébétique : Localisations viscérales septiques précoces et révélatrices ou secondaires au cours de l’évolution. L. pulmonaires : Embolies pulmonaires suite à une thrombophlébite du territoire cave (origine utérine) Pneumonie ou de Broncho-pneumonie : + rare Endocardites : cœur sain ou lésé. L. hépatiques : voie veineuse (foyer infectieux sur territoire porte) voie canaliculaire (angiocholites) L. neuro-méningées : difficiles à reconnaître (gravité de l’état) abcès du cerveau ou de méningites purulentes.

CLINIQUE Localisations Secondaires : arthrites purulentes. L. ostéo-articulaires : spondylodiscites surtout lombaire arthrites purulentes. L. cutanées : sepsis à pseudomonas : ecthyma gangréneux d’Ehlers. L. génitales : Prostatites , Epididymites. L. rénales : atteinte du parenchyme rénal par le germe lui même (néphrite interstitielle) ; manifestations liées au choc septique.

FORMES CLINIQUES 1. Choc Septique Associe Processus infectieux confirmé au moins cliniquement TA systolique b < 90 mm Hg ou + 40 mm Hg / TA habituelle malgré un remplissage vasculaire adapté qualitativement et quantitativement. + Hypoperfusion cellulaire : acidose lactique altération aiguë de l’état de conscience Evolution : défaillance multiviscérale Gravité de l’état de choc dépend : virulence du germe Réponse de l’hôte.

1. Choc Septique / Physiopathologie FORMES CLINIQUES 1. Choc Septique / Physiopathologie Phase hyperkinétique : Vasodilatation des capillaires ↓↓ résistances vasculaires périphériques ↑ perméabilité capilllaire Fuite liquidienne ++ dans l’interstitium. C , Facteurs coagulation , Plaquettes CIVD LPS Phase hypokinétique : Hypovolémie + Hypocontractilité myocardique ↓↓ débit cardiaque Réaction adrénergique ++ , ↑↑ résistances artérielles périphériques aggravation de l’anoxie cellulaire et tissulaire.

Fièvre ou hypothermie, frissons et AEG Neurologiques Teint gris Neurologiques Angoisse, Agitation, confusion, troubles du comportement Prostration, coma Cardio-vasculaires Tachycardie, pouls filant Hypotension, pincement de la différentielle Extrémités froides et cyanosées, marbrures Oligo-anurie Respiratoire Polypnée, détresse respiratoire

1. Choc Septique / Symptomatologie FORMES CLINIQUES 1. Choc Septique / Symptomatologie Phase initiale ou choc chaud  Clocher thermique + frissons intenses  polypnée superficielle, prostration ou angoisse Pouls rapide, TA  ↓ Peau normale ou chaude. PVC ↓, débit cardiaque ↑ , RP ↓ Stade hypokinétique ou choc froid Le choc est le plus souvent diagnostiqué à ce stade. Marbrures genoux, Extrémités froides et cyanosées ; TA ↓↓ , pouls rapide petit et filant, diurèse horaire < 20ml/h. organe de choc  : tubulonéphrite aiguë, SDRA, diarrhées profuses et tendance aux hémorragies cutanéo muqueuses. PVC ↑ , débit cardiaque ↓ , RP ↑

FORMES CLINIQUES 2. Selon le terrain 3. Selon le germe Chez le sujet âgé : T° modérée ou absente ou hypothermie. Les signes d’accompagnement sont modestes. Chez le nourrisson , présence de diarrhées 3. Selon le germe Groupe K E S : klebsielle - entrobacter - serratia Formes particulières des services de réanimation. Avec le pseudomonas : mortalité ++ (résistance aux antibiotiques)

DIAGNOSTIC Technique du prélèvement ++ asepsie P.E. S.G. graves (fièvre, frissons, AEG, SPM, choc septique). Localisations secondaires. Isolement du germe : Hémocultures +++ Prélèvements PE et L II accessibles Technique du prélèvement ++ asepsie 2 flacons/prélèvement : aérobie et anaérobie Périphérique et sur voie centrale Milieux spécifiques parfois Prévenir le biologiste si suspicion de brucellose, d’endocardite,...

Hémocultures : quand ? Devant fièvre, frissons, hypothermie, choc inexpliqué, infection… Avant toute antibiothérapie, le plus tôt possible Quand ? Mauvaise tolérance : 2 prélèvements en moins d’une heure voire 1 prélèvement si instable (puis AB) Fièvre continue : 3 prélèvements, espacés d’au moins une heure Fièvre discontinue : au moment des pics / frissons Même en l ’absence de fièvre : Sujet âgé Immunodéprimé Corticoïdes, paracétamol Endocardite...

DIAGNOSTIC FNS : GB ↑ PNN , parfois leucopénie. Etat de choc : hyperglycémie, hypoalbuminémie, alcalose respiratoire puis acidose mixte. CIVD (↓ TP, facteur V, fibrinogène, plaquettes). Insuffisance rénale : ↑ urée, créatinine. Souffrance tissulaire : ↑ TGO, TGP, CPK, LDH.   Examens radiologiques : Rx du thorax, échographie, TDM.

TRAITEMENT Antibiotiques : Actifs sur les BGN (terrain et PE) ATB initiale empirique Massive, bactéricide, synergique, parentérale, prolongée (3 semaines)   Antibiothérapie probabiliste des BBGN communautaires  Céphalosporine (C1G ou C3G) + aminoside (gentamicine) Fluoroquinolone + aminoside. Antibiothérapie probabiliste des BBGN nosocomiales  C3G +aminoside (amikacine) Fluoroquinolone + aminoside Aztréonam + aminoside.

TRAITEMENT ciprofloxacine + aminoside, Imipénem + aminoside Suspicion de P.aeruginosa : ceftazidime + aminoside (amikacine) ciprofloxacine + aminoside, Imipénem + aminoside 2 .Mesures associées Traitement PE (ablation des cathéters, sondes, drainage des collections suppurées) sous antibiotiques.

TRAITEMENT 3. Traitement du choc septique : Urgence thérapeutique (USI) ATB, PE, Hmc Restauration de l’oxygénation tissulaire : -Correction de l’hypovolémie : remplissage vasculaire (macromolécules) -Amines vasopressives (Dopamine, dobutamine) :si remplissage supplémentaire n’augmente pas le débit cardiaque. - autres moyens : - traitement du SDRA : ventilation assistée. - Correction d’une acidose métabolique : bicarbonates. - Traitement de l’insuffisance rénale : diurétiques, épuration extra rénale

Pronostic immédiat : lié à la survenue d’un choc septique  Surveillance régulière : Pouls, TA Fréquence respiratoire Marbrures Courbe thermique Diurèse Surveillance de la porte d’entrée Négativation des prélèvements (endocardite ++) Recherche de localisations secondaires Durée de traitement : Localisations secondaires Porte d’entrée Terrain, ...

Conclusion C’est urgent ! C’est urgent ! C’est urgent ! …et en plus, c’est grave ! Sepsis sévère à BGN : mortalité 40% Défaillance multi viscérale : mortalité 70 à 90%