L’orthophoniste face au traumatisme crânio encéphalique Christine NEYBOURGER

PLAN Introduction Généralités Aspects physiopathologiques Prise en charge à la phase aigue Prise en charge secondaire Réadaptation socio culturelle et réinsertion Devenir neuropsychologique à long terme conclusion

INTRODUCTION Les séquelles: un problème spécifique un modèle théorique Question des relations entre troubles cognitifs, modifications de la personnalité, adaptation Divers points de vue: neuropsychologie, rééducation cognitive, analyse psychopathologique

1 GENERALITES Définition: tout choc plus ou moins important au niveau de l’extrémité céphalique Notion de gravité Spécificité du TCE: Trauma physique Trauma psycho affectif Trauma socio familial

LA POPULATION Phénomène social : progrès de la réanimation Epidémiologie: jeunes hommes Etiologie: AVP, chutes, autres

SEVERITE IMMEDIATE TCE léger : Glasgow = 12 à 15 TC modéré : Glasgow entre 8 et 12 TCE grave: Glasgow inférieur ou égal à 8

SEQUELLES OBJECTIVES DES TCE Troubles moteurs Orthopédiques et cutanés Perceptifs Neuropsychologiques : syndrome dysexécutif troubles instrumentaux troubles du comportement, modifications de la personnalité

SEQUELLES SUBJECTIVES Plutôt TCL et TCM A tous les stades de l’évolution: - céphalées, - vertiges, - troubles de la mémoire et de l’attention - manifestations psychologiques : stress, angoisses, dépression

4 PRISE EN CHARGE SECONDAIRE Grands principes d’approche Prise en charge pluridisciplinaire: Spécificité de l’orthophoniste: Prise en charge neuropsychologique: - des fonctions exécutives - des aptitudes instrumentales Limites Cas particulier de l’enfant

PLACE DE L’ORTHOPHONIE « L’orthophonie se présente comme une technique de la communication au service du traumatisé crânien pour faciliter sa restructuration. Cependant toute l’équipe autour du patient est concernée par la communication qui se rétablit. La finalité de la rééducation des traumatisés crâniens est de parvenir à une restructuration globale de l’intégrité intellectuelle et de la personnalité du sujet, afin qu’il retrouve une autonomie maximale, compte-tenu de ses capacités ».

APPLICATIONS A LA REEDUCATION Rééducation nécessite: - une spécificité - la parfaite coordination avec l’équipe soignante Justifie des structures adaptées à la complexité des problèmes posés Demande : - de bien définir le rôle de chacun - rôle redéfini en fonction de l’évolution - prise en compte des données personnelles, familiales et sociales.

QUESTIONNAIRE DESTINE AUX FAMILLES Concernant le patient: son enfance, sa scolarité, sa vie professionnelle, ses goûts, ses activités Concernant sa vie relationnelle et affective Concernant l’accident

PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE Trandisciplinarité, réciprocité, concertation Spécificité de l’orthophoniste: cherche à connaître le niveau de communication du patient ses possibilités de réponse verbale, non verbale, ce qui les limite effectue de manière précoce et régulière des évaluations favorise l’échange facilite la communication avec l’entourage

PRINCIPES GENERAUX DE LA REEDUCATION ORTHOPHONIQUE Double approche transversale logique verticale fonctionnelle en référence à l’échelle développementale L’approche RV bilans la grille sensorimotrice le petit RV le RV le grand RV

PRISE EN CHARGE LOGICO ATTENTIONNELLE C’EST-À-DIRE DES FONCTIONS EXECUTIVES supervision attentionnelle implicite dans la logique de Piaget Fonctions exécutives : -inhibition (Stroop) - déduction de règles et élaboration conceptuelle (Wisconsin) - flexibilité mentale (TMT) - Planification (tour de Londres) mémoire de travail PIAGET offre une segmentation ontogénétique Écologie: supermarché virtuel

GENERALITES Travail adapté au niveau de régression cognitive Importance du ressenti, du contrôle du corps, de l’action Rôle structurant du langage Travail de la théorie de l’esprit Démarche neuropsycho écologique

PRISE EN CHARGE SENSORIMOTRICE Maternage +++ Empathie +++ Ponctuer de langage toute la phase d’éveil Stade 1 : stimulation multisensorielle et motrice Stade 2 : + travail du schéma corporel et de l’espace Stade 3 : + utilisation de l’objet, imitation, désignation Stade 4 : + langage Stade 5 : + passage à la représentation Stade 6 : ouverture vers le préopératoire Bain thérapeutique

Il y a production d’un grain de conscience noyau lorsque le cerveau est capable de percevoir une modification du soi et de l’attribuer au stimulus externe ou interne qui en est responsable. La succession de ces grains de conscience va générer un courant de conscience noyau. S CINGULUM THALAMUS COLL SUP Percevoir = nécessité d’ une attention soutenue Attribuer = capacité d’ inférer = FONCTIONS EXECUTIVES

PRISE EN CHARGE PREOPERATOIRE Maternage + empathie Dans champs d’intérêt (jeu) Manipulation eau, perles, pâte à modeler, nombre (jeu de l’oie…) Travail des ressemblances et différences (Différix, bataille, l’intrus…) Espace topologique, global (labyrinthes, puzzles, structuro…) Temps : rythmes SVA + RAISONNEMENT DEDUCTIF, INDUCTIF

PRISE EN CHARGE OPERATOIRE En fonction des intérêts jeux, activités intellectuelles Aptitudes logicoattentionnelles: Jeu du bac, logigrams, sudoku,master mots, master mind… Aptitudes infralogiques spatio temporelles (structuro, tangram, solitaire…) Mixtes: cartes, dames, échecs…

LES TROUBLES DE LA COMMUNICATION VERBALE Parole, langage, communication à la phase initiale Troubles de la voix et de la parole (dysphonie, dysarthrie) Aphasie post-traumatique Les troubles de la compétence communicative

PAROLE, LANGAGE, COMMUNICATION A LA PHASE INITIALE A la phase d’éveil: confusion, mutisme transitoires Troubles de la voix et de la parole: dysphonie fonctionnelle, centrale Dysarthrie neurologique : paralytique, cérébelleuse +/- dysphonie, dyspneumie, dysprosodie Allant de la simple gêne à l’incommunicabilité  systèmes palliatifs

TROUBLEES DE LA DEGLUTITION Evaluation orthophonique Texture mixée -moulinée homogène - moulinée pain, dispersibles Boissons épaissies - Type compote - crème Anglaise - nectar

APHASIE POST-TRAUMATIQUE L’aphasie anomique Troubles de la compétence communicative Troubles pragmatiques: la pragmatique = usage qui est fait du langage dans des contextes sociaux 1 Intentionnalité 2 Régie de l’échange 3Adaptation 4Organisation du discours Proximité avec fonctions exécutives

EVALUATION ET PRISE EN CHARGE DE LA PRAGMATIQUE DU LANGAGE Evaluation de type pragmatique: la MEC, le TLC Evaluation de type écologique: le test des commissions Prise en charge sous forme de: - guidance - entraînement des fonctions supérieures, en situation

REEDUCATION DES APRAXIES Idéatoire et idéomotrice: Restauration des gestes transitifs (objet) Restauration des gestes intransitifs Restauration des gestes à visée de communication du plus banal au plus rare, du plus simple au plus complexe contrôle de l’activité par le langage TLA / test Lillois évaluant les praxies

REEDUCATION DES APRAXIES Constructive: Restauration de l’espace topologique (voisinage, séparation, encadrement, ordre…) Restauration de l’espace projectif et Euclidien dessin, jeux de construction, rééducation assistée par ordinateur (RAO)

REEDUCATION DES AGNOSIES Visuelles: niveau discriminatif, niveau associatif, niveau visuoverbal Du simple au complexe, du fréquent au rare Techniques d’estompage Auditives : bruits, mélodies PEGA , PEGV

SYNDROME DE L’HEMISPHERE MINEUR Troubles de l’orientation spatiale De l’appréhension et du maniement des données spatiales Du schéma corporel Déficit dans la perception et le maintien d’un matériel non verbal

REEDUCATION Hémiasomatognosie: kiné, psychomotricien Négligence: positionnement du patient, compensation verbale, non verbale Travail de l’appréhension et du maniement des données spatiales

AMNESIE POST - TRAUMATIQUE Période ou le patient est confus, désorienté, oublie à mesure Antérograde +/- rétrograde Se termine avec le retour de la mémoire continue au jour le jour Un des meilleurs indicateurs de gravité

LES MEMOIRES Mémoire à court terme: incidente automatique de travail Mémoire à long terme: déclarative (épisodique) non déclarative

MECANISMES DE LA MEMORISATION Prise d’information: perception, contexte Attention : sélection Maintien temporaire dans la mémoire à court terme Traitement de l’information: préparée et structurée Rappel de l’information

REEDUCATION DE LA MEMOIRE le bilan précise la profondeur et le type de l’atteinte Replacer le patient dans son contexte Exercer la mémoire Intellectualiser les processus de rétention : travail associatif en mémoire de travail Travail de la logique légèreté chance célébrité équilibre Pictogrammes de VYGOTSKI

ATTENTION Son but est de sélectionner parmi le flux d’informations sensorielles qui arrivent simultanément et de manière incessante au cerveau celles qui sont utiles, pertinentes à la réalisation d’une activité motrice ou mentale.

TROUBLES DE L’ATTENTION Hémisphériques Frontaux Psychologiques Tests: - span - Corsi block - codes de la WAIS double barrage -TMT - PASAT - Stroop Travail de l’attention spatiale, de la SVA, relaxation

TROUBLES EMOTIONNELS ET AFFECTIFS Etroitement liés aux troubles du comportement et de la personnalité S’en distinguent sur un plan nosologique et psychiatrique Persistants Localisation probable

TROUBLES DU COMPORTEMENT ET DE LA PERSONNALITE A des degrés divers: angoisse expérience psychotique anxiété blessure narcissique auto-dévalorisation régression

5 READAPTATION SOCIOCULTURELLE ET REINSERTION Evolution: rapide sur 6 mois significative jusqu’ à 1 an des progrès jusqu’à 2 ans Le handicap invisible Limites : Âge Séquelles neurologiques, psychologiques Milieu socio culturel professionnel et familial Cas particulier de l’enfant 18 12 6 3 3 m 6 m