Le point de vue du chirurgien Dr N Regenet CCDE-IMAD CHU Nantes Journées de printemps de la SIAD 1 er avril 2011

Généralités Incidence de 22/ en France cas / an Age moyen de 54 ans 40% de pancréatites nécrosantes –30% d’hospitalisation en U.S.I –15% procédures invasives (Rx,Chir) Mortalité globale de 3-7% PA sévères dans 15-20% –15-30% mortalité

Généralités Définition de la PAS – Association à une insuffisance d’organe – Nécrose pancréatique>30% – Score de RANSON>3 – Score APACHE>8 Swaroop VS JAMA,2004;291: Critères d’hospitalisation en réanimation – Age élevé – BMI > 30 Kg/m2 – PAS – Intérêt d’équipe pluridisciplinaire Nathens AB Crit Care Med,2004;32: Martinez J Pancreatology,2004;4:42-8

Evolution d’une pancréatite aigue First « Hit » Second « Hit » Maladie à double effets

RadiologuesRéanimateurs Chirurgiens Gastroentérologues

Première Phase Deux premières semaines 50% des décès des PAS – 90% dues à une défaillance multi-viscérale Bilan initial Yu cy et al WJGastro 2007

Bilan initial Confirmer le diagnostic de PAS Déterminer le degré de sévérité – Pancréatiques et péri-pancréatiques Dépister les complications – SIRS – Défaillances d’organes réanimateurs

Score clinico-biologique Delrue Abdo Imaging 2009

APACHE II (>8) Prédiction de la mortalité Sensibilité 65-81% Spécificité 77-91% VPP 23-69% VPN 86-99% Prédiction de la mortalité Sensibilité 65% Spécificité 70% VPP 23-60% VPN 86-94% RANSON (>3) Quelque soit le score 1/3 des décès ne sont pas dépistés L’élément le plus important est la défaillance d’organe Delrue et al Abdo Imaging 2009

Mortalité en fonction du nombre de défaillance d’organe Banks Am j Gastrenterol 2006

Place du radiologue Établit le score de gravité =SCANNER Dépiste les complications Pas de corrélation nécrose- défaillance d’organe Nécrose = risque surinfection

Corrélation entre % nécrose et infection Büchler et al Ann Surg 2000

Balthazar CT severity index Mofidi et al WJS 2007

CTSI modifié Bonne corrélation sur l’évolution La durée de séjour Le risque de défaillance d’organe Meilleure analyse inter-observateur Mortele et al AJR 2004

Place du chirurgien Peu de place pour la chirurgie Pronostic est lié aux défaillances d’organes (90%) La chirurgie aggrave les patients La mortalité post opératoire X 2-3

Yu CY et al WJGastro 2007 Mofidi et al WJS 2007

Seconde phase Dominée par la surinfection de la nécrose Complications autres – Hémorragie / pseudo-anévrisme – Perforation d’organes Besselink BJS 2009 Wig et al JOP 2009

Rôle du réanimateur Alerter les autres intervenants sur une évolution péjorative ou stagnante – Agravation des scores clinico-biologiques – Sepsis – hémorragie

Rôle du Radiologue Plaque tournante de la prise en charge – Bilan lésionnel Nécrose parenchymateuse (type) coulées – Diagnostiquer l’infection – Diagnostiquer et traiter les hémorragies – Diagnostiquer les autres complications Perforation d’organe Thrombose veineuse Pas d’intérêt des scores radiologiques

Infection Scanner – VPP 77% – VPN 97% Doute = ponction – Sensibilité % – Spécificité % – VPN,VPP %

Drainage per-cutané Surtout si composante liquidienne Peut suffire au traitement associé à antibiothérapie « prépare » la chirurgie Nécessite un « entretien » – Lavage – Mobilisation, changement – contrôle

Drainage per-cutané Van baal et al BJS 2011

Place du chirurgien ANZ J Surg 80 (2010) 58–70

technique

Place du gastroentérologue Seifert et al GUT 2009

Résultats de l’endoscopie Navaneethan et al Pancréas 2009

Navaneethan et al Pancreas 2009

conclusions Le radiologues prends une place importante dans la prise en charge des pancréatites compliquées Les multiples modalités de traitement de la nécrose amène une concertation multidisciplinaire pour Traitement adapté au type de nécrose Traitement adapté aux compétences de chacun

merci