CASTANIER Matthias DESC Réa Med Marseille Conduite à tenir devant un infiltrat pulmonaire fébrile chez un patient immunodéprimé à l'exclusion du VIH CASTANIER Matthias DESC Réa Med Marseille

Contexte Situation fréquente Nouvelles molécules : allongement survie et modification immunudepression Situation grave et spécifique Mortalité effrayante selon les cas Evolution de l'approche diagnostique VRS, Xenopi, Fortuitum, CMV bcp décrit avec SIDA mais... Molécules : Dacarbazine+fortemustine et FARL, gemcitabine et SDRA, HDIA et acid trans retinoic Evolution : 1980 approche empirique

Quelle " immunodepression " ? Quels patients ? Greffe de moelle Chimiothérapie pour hémopathie Tumeur solide Traitement immunosupresseur Quelle " immunodepression " ?

Quelles étiologies ? Liées a la maladie Infectieuses . Récidive . Acutisation . GVH / rejet aigu Infectieuses . Bacteriennes . Mycobactéries . Fongiques . Virales . Parasitaires . Pneumocystis Traitement . Radio Th. . Chimio Th. Et bien sur multiples Cardiaques . OAP . EP . Pericardite . Endocardite Autres . Oedème lésionnel . Protéinose alvéolaire . Hémorragie alvéolaire

infectieux bactériens : 34% fongiques : 10% viraux : 9% hémorragie alvéolaire : 8% indéterminé pré-mortem : 50% indéterminé en post mortem : 20% Gruson et coll. CCM 2000 Infectieux : 42% Non infectieux : 27% Indéterminé : 31% Ewig et coll. ERJ 1998 Infection bactérienne : 20 à 50% fongique : 12 à 45% (mortalité 85%) CMV : 10 à 40% (mortalité 85%) Pneumocysits carinii : <10% Pneumonie idiopathique : 12% (mortalité 71%) Hémorragie alvéolaire : 21% (mortalité 50 à 80%) Bronchiolite oblitérante : 2 à 13% GVH : 25 à 75% (mortalité 75%) Infection virale tardive : 40 à 50% (VZV, CMV) Soubani et coll. Chest 1996

Soubani et col. Chest 1996.

Examens disponibles ? Necessite pour le clinicien de revenir chez maman !!!!!!

? Radiologie Scanner PET-Scanner Prélèvement Sanguin Urinaire Nasopharyngé Fibroscopie bronchique Brossage protégé Lavage alveolaire Biopsie transbronchique ? Examen direct Colorations appropriées Immunofluorescence Detection Ag Detection Ac Biopsie pulmonaire Videothoracoscopie Thoracotomie PCR AG pour asperg crypto, leg urine, Ac pour pneumolysine, BACTEC radiometric, PCR carinii, ..... ECBC Expectoration induite Culture sur milieux usuels ou spéciaux Anatomopathologie (biopsie) Cytologie (LBA) Tests thérapeutiques Mayaud et al. Thorax 2000

Necessité d'une approche clinique Multiples examens : rationnel de leurs indications Approche diagnostique Évaluer le type et la sévérité de l ’immunodépression 1 - due à la maladie elle même. - due à l’administration, au type et à l’intensité de la chimiothérapie ou de l’irradiation thoracique. - due à l’administration, au type et aux doses d’immunosuppresseurs ou de stéroïdes.

INFECTIONS RESPIRATOIRES OBSERVEES EN FONCTION DE L ’IMMUNODEPRESSION Defect Neutropénie Déficit Déficit en majeur (PN<500/mm3) Immunoglobulines lymphocytes T (IgG<200 mg/dL) (CD4<200/mm3) Causes Hémopathies Dysglobulinémie Lymphome majeures Chimiothérapie LLC Immunosup Infections S. aureus spp S. pneumoniae P. carinii observées Pseudomonas spp H. influenzae mycobacteries Aspergillus spp Virus, cryptocoque BAUGHMAN R. Respiration 1999.

Approche diagnostique Prendre en compte les données cliniques - Expositions antérieures à des germes susceptibles de réactivation (BK, champignons, parasites). - Prophylaxies administrées lors de la survenue de Pneumopathie - Lieu de survenue de la pneumopathie. - Vitesse de constitution de la pneumopathie. - Symptômes pulmonaires et extrapulmonaires. 1 - due à la maladie elle même. - due à l’administration, au type et à l’intensité de la chimiothérapie ou de l’irradiation thoracique. - due à l’administration, au type et aux doses d’immunosuppresseurs ou de stéroïdes.

Prendre en compte les données radiologiques - Opacité(s) localisée(s) Alvéolaires(s) Interstitielle(s) ± excavation - Opacités diffuses Alvéolaires / Interstitielles / Miliaire - Nodules / Pleurésie / Adénopathies Formuler les hypothèses diagnostiques basées sur : - l ’existence ou non d ’une neutropénie. - la maladie sous jacente et le traitement. - la sémiologie de la pneumopathie (mode de début, fièvre, aspect radiologique)

Patient neutropénique Majoritairement Bactérien ou Fongique Ognibene et al. NEJM 1996 Mais aussi : - Oedème pulmonaire - Leucostase - Protéinose alvéolaire - Hemorragies alveolaires - Toxicité des chimiothérapies Necessaire approche clinique et le rendement !!!!!!!!!!!de ces exams

24 % chez le non neutropénique Quels germes ? - BGN ( 30 %) - Staphylocoque 75 % - Streptocoque - Fungi ( 30 % ) 24 % chez le non neutropénique Mayaud et al. 1989 Cordonnier et al. Eur Respir J 1994 Du fait de sa sévérité : sepsis choc sdra mort Mayaud :73 patients Cette différence justifie une approche différente selon la neutropenie

L'infection est la cible prioritaire Guidelines : Antibiothérapie Empirique Hughes et al. Clin Infect Dis 1997 Kern et al. NEJM 1999 Freifeld et al. NEJM 1999 La radiologie étant peu discriminante

Place de la tomodensitométrie - Le scanner peut objectiver des opacités alors même que la radiographie est encore normale. - Le scanner oriente très fortement vers une aspergillose en présence : . D ’opacités multiples . Entourées d ’un halo de verre dépoli à un stade précoce avec présence d ’un croissant clair à un stade tardif. - Situe précisément la position des lésions aspergillaires par rapport aux vaisseaux pulmonaires. HEUSSEL. J. Clin. Oncol. 1999. CAILLOT. J. Clin. Oncol. 1997. Heussel 60 % de pneumonie alors que radio normale

Place de la fibroscopie LBA - Hohenadel et al. THORAX 2001 . Pathogène isolé dans 65% cas sur LBA et dans 30 % que sur LBA . Dans 55 % cas germe résistant - Rañó et al. THORAX 2001 . Diagnostic étiologique 59 % . Changement TTT dans 46 % Surmortalité de 40 % en l'absence de changement Crachats seulement Asperg et bk Retrospectif 95 patients immunodepimés 71 neutropeniques 91 febriles et PCR RX et recoivent BSAR Teico/ceftri/tobra/ampho B Rano : 200 patients sur 30 mois . 81 % DIC + dont 77 % infectieux sinon oedeme/ hem /

INDICATIONS - Progression des opacités sous traitement probabiliste. - Non résolution des opacités sous traitement probabiliste, en dépit de la sortie de l ’aplasie. - Opacités observées chez un patient cumulant les immunodépressions (ex : aplasie chez un patient atteint de lymphome et antérieurement traité par chimiothérapie et stéroïde) et/ou présentant une sémiologie inusuelle. Guidelines from IDSA. Clin. Infect. Dis. 1997.

Patient non neutropénique - Nombre élevé de causes possibles. - Nombre élevé de traitements possibles. - Incompatibilité de certaines options thérapeutiques possibles, concernant notamment les cytotoxiques ou les immunosuppresseurs - Six situations référentes developpées par Mayaud et al. THORAX 2000 Basees sur 3 criteres : progression atteinte pulmonaire / fievre / aspect radio

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE Première situation référente - Début progressif (> 21 jours). - Fièvre absente ou mineure. - Opacités interstitielles ou nodules diffus. - Étiologies probables : œdème pulmonaire, localisation de la maladie sous jacente, pneumopathie toxique. - Investigations appropriées : échographie cardiaque, scanner thoracique, fibroscopie, LBA, biopsie pulmonaire.

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE Deuxieme situation référente - Début rapide (3 - 21 jours). - Fièvre élevée ± signes extrarespiratoires. - Opacités interstitielles ou alvéolaires diffuses. - Étiologie probable : infection opportuniste, pneumopathie médicamenteuse d ’hypersensibilité, localisation spécifique. - Investigations appropriées : fibroscopie, LBA - Traitement probabiliste (Bactrim ± stéroïdes) possible, en urgence, dans certains cas.

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE Troisième situation référente - Début brutal ou rapide (1 - 3 jours). - Fièvre élevée ± choc (septique). - Condensation pulmonaire. - Étiologie probable : pneumonie bactérienne. - Investigations appropriées : hémoculture, brossage bronchique protégé. - Traitement probabiliste (avec ß-lactamines) justifié dans les 8 premières heures.

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE Quatrième situation référente - Début rapide (3 - 15 jours). - Fièvre ± signes extrarespiratoires. - Nodule(s) ou opacité(s) arrondie(s) évoluant vers l ’excavation et la dissémination. - Étiologie probable : mycose, légionellose, tuberculose, infarctus pulmonaire. - Investigations appropriées : Scanner thoracique, fibroscopie, brossage, LBA ± TBB.

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE Cinquième situation référente - Début rapide ou progressif (7 - 30 jours). - Fièvre. - Nodule ou « pneumonie non résolutive ». - Étiologie probable : infection opportuniste (germe à croissance lente), pneumonie organisée, localisation spécifique (lymphome). - Investigations appropriées : Scanner thoracique fibroscopie bronchique, brossage, LAB ± BTB.

PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE Sixième situation référente - Bronchites récidivantes. - Association fréquente à des sinusites. - Survenant au cours de dysglobulinémie ou chez des greffés de moelle osseuse. - Étiologie probable : Streptococcus pneumoniae ou Hemophilus influenzae à la phase initiale puis Staphylococcus a. ou bacilles Gram (-). - Investigations appropriées : ECBC, fibroscopie, BBP, scanner thoracique,EFR.

Discussion - Les corrélations clinico-microbiologiques sont relatives. - La tuberculose peut « tout faire ». - Les associations sont fréquentes. - Limites du LBA : . Aspergillus / BK / nocardia . Candida / siderophages / CMV... - Interêt de la biopsie trans bronchique et de la biopsie pulmonaire surtout pour bk fungi cazzadori olb pourrait etre superieure à btb

ATTITUDE CHEZ L’IMMUNODEPRIME, NON NEUTROPENIQUE, AVEC OPACITE(s) EN FOYER(s) Infarctus Pneumonie Pneumonie Pneumopathie Localisation Pulmonaire Bactérienne infectieuse médicamenteuse spécifique ? ? « opportuniste » postradique ? ? ? ECBC FB + LBA FB + LBA FB + BTB FB + BBP  BTB Si - Si - Si - Si - Corticoides BPTO ou BTB BP video

ATTITUDE CHEZ L’IMMUNODEPRIME, NON NEUTROPENIQUE, AVEC OPACITES DIFFUSES Oedeme Pneumonie Pneumonie Pneumopathie Localisation Pulmonaire Aspécifique infectieuse médicamenteuse spécifique ? ? « opportuniste » postradique ? ? ? FB + LBA FB + LBA FB + LBA FB + BTB BBP BTB BTB Si - Si - Si - Si - Corticoides Corticoides BPTO ou BTB BP video

Conclusion Importance de la clinique Caractérisation de l'immunodepression Scanner et LBA sont les pierres d'angle de l'approche diagnostique Nouveaux tests de laboratoires performants ? BTB et OLB trés rentables mais à réserver en seconde ligne Pas de diagnostic dans 20 à 30 %