L'hypertension : favoriser la compliance Présenté par : Isabelle Samson, md Contribution de : Raymonde Pineau, md Linda Thibeault, md Mai 2003 Projet « Au cœur de la vie », CLSC St-Michel et la DSP de Montréal-Centre, 2001-2005

Modification des habitudes de vie Comment traiter l'HTA ? Modification des habitudes de vie (nécessaire dans tous les cas) Médication (nécessaire dans certains cas)

Traitement pharmacologique 1 médicament traite 1 maladie Hypotenseur HTA Hypolipémiant Dyslipidémie Hypoglycémiant Diabète

Traitement non pharmacologique 1 habitude de vie traite 3 maladies HTA Dyslipidémie Diabète Manger mieux

Le problème ???

Recommandations non pharmacologiques Manger mieux Poids Une perte de poids de 10 lbs (4,5 Kg) Alcool H: 2 ou < consommations/jour (max: 14/semaine) F: 1½ ou < consommations/jour (max: 9/semaine) Sel Réduire sa consommation de sel de moitié Potassium Le potassium requis sera obtenu en consommant 5-10 portions de «Fruits + Légumes» chaque jour Calcium Le calcium requis sera obtenu dans l’alimentation en consommant chaque jour 2 à 3 portions de produits laitiers (faibles en matières grasses) Caféine 4 tasses ou moins/jour

Recommandations non pharmacologiques Bouger plus 30 à 60 minutes par jour, en continu ou cumulées, la plupart des jours de la semaine Cesser de fumer Cesser de fumer Stress Si contributoire = intervention individuelle

Les symptômes de l'HTA

Plus de la moitié des patients ne respectent pas les recommandations

La non-compliance… Combien d’hypertendus arrêtent leur médication ? 20 à 50 % des patients nouvellement identifiés hypertendus et qui reçoivent une médication discontinuent leur médication dès la 1re année Pourquoi ?????? 46 % pensent qu’ils sont guéris (leur TA s’est normalisée) 25 % pensent que leur médecin les a avisés de cesser la rx 11 % à cause des effets secondaires 6 % à cause des coûts de la rx

La non-compliance… Combien d’hypertendus ne viennent pas aux visites de contrôle ? après 1 an : 50 % après 5 ans : 74 % Après 1 an: 50 % des patients abandonnent leur programme d’exercice 70 % des patients abandonnent les recommandations alimentaires

Sur le territoire du CLSC St-Michel 5000 hypertendus (18-74) sur le territoire (SQ 1990) 1750 l’ignorent (35 %) 800 le savent mais ne sont pas traités (16 %) 2500 le savent et sont traités mais seulement 500 sont contrôlés ! (20 %)

Conclusion Pour diminuer le problème de l’hypertension et ses conséquences, nous devons : non seulement avoir un meilleur programme de dépistage et de suivi mais aussi… une approche axée vers le patient qui favorisera son implication et sa compliance

Objectifs de la présentation « Rentabiliser » les rencontres individuelles avec les patients en : s’assurant de leur compréhension de l’HTA et de ses conséquences ciblant leurs besoins pour les aider à diminuer leur tension artérielle identifiant les meilleurs moyens pour les aider selon leur niveau de motivation (Prochaska)

Mais d'abord, vous convaincre…

Bénéfices des interventions Interventions Réduction du risque d'infarctus Tabac 50 à 70% de diminution du risque chez un ex-fumeur comparativement à un fumeur, après 5 ans d’arrêt Hypertension 2 à 3 % de diminution du risque chaque fois que la TA diastolique baisse de 1 mmHg Cholestérol 2 à 3 % de diminution du risque pour chaque baisse de 1 % du cholestérol sanguin Activité 45 % de baisse du risque chez les individus physique actifs comparativement aux sédentaires Poids 35 à 55 % de baisse du risque chez les individus à leur poids santé comparativement aux obèses

Si on prend quelques minutes… Tabac : moins de 5 minutes = 5 à 6% d’arrêt 10 à 12 minutes = 10 à 15% d’arrêt Activité physique : 3 à 5 minutes + dépliant = augmentation du niveau de pratique de l’activité physique par rapport au groupe contrôle Alimentation : 1 à 3 minutes + dépliant = diminution consommation de matières grasses et augmentation consommation de fibres

Encore mieux si on agit en équipe… En cessation tabagique : le taux d’arrêt est plus élevé lorsque l’infirmière et le médecin travaillent ensemble que si le médecin est seul Dans le contrôle de l'HTA : l’impact est plus grand lorsque l’infirmière et le médecin sont impliqués que lorsque le médecin est seul Auprès des diabétiques : le facteur déterminant pour l’examen des pieds est le fait que l’infirmière fait ou non enlever souliers et bas dans la salle d’examen !

Alors comment s'y prendre ?

L'approche clinique centrée sur le patient Explorer la maladie et l’expérience de la maladie vécue par le patient Comprendre la personne dans sa globalité biopsychosociale S’entendre avec le patient sur le problème, les solutions et le partage des responsabilités Valoriser la prévention et la promotion de la santé Développer la relation professionnel-patient Faire preuve de réalisme Stewart et collaborateurs

L'approche clinique centrée sur le patient Concrètement… Le patient sait-il que l’hypertension est un problème ? Le patient en connaît-il les conséquences ? Le patient comprend-il qu’il peut contrôler sa TA ? Est-il prêt à s’impliquer ? S’en croît-il capable ? Est-ce le bon moment ? Faire preuve de réalisme…

Attention ! 1. Empathie 2. Ne pas juger 3. Éviter un style confrontant…lui lancer un défi sans l’obliger à sortir ses arguments 4. Débuter avec l’agenda du patient

Un modèle pour les changements de comportement Prochaska Un modèle pour les changements de comportement

Stades de changement de Prochaska Pré-Réflexion Pas d ’intention de changement Maintien Fait des changements depuis plus de six mois Réflexion Intention de changer dans six mois Action Fait des changements Préparation Intention de changer dans un mois

Stades de changement de Prochaska

À quel stade se trouve le patient ? Le patient désire-t-il agir sur les habitudes de vie modifiables ? Non = pré-réflexion Si oui, dans combien de temps ? Prochains 6 mois ? Réflexion Prochain mois ? Préparation Maintenant ? Action ou maintien

La pré-réflexion (précontemplation) Description Aucune intention de changer Inconscient, non préoccupé par… Indifférent ou négation Sur la défensive

La pré-réflexion (précontemplation) Objectifs d'intervention Susciter une réaction émotive Augmenter la prise de conscience Augmenter le besoin de changer Amener à réfléchir au problème

La pré-réflexion (précontemplation) Stratégies Explorer les croyances du patient face à l’hypertension Que pense-t-il de ses habitudes de vie ? Comment affectent-elles sa TA ?

La pré-réflexion (précontemplation) Questions Est-ce que le fait que votre TA est trop haute, vous inquiète ? Chez plusieurs gens, de bonnes habitudes de vies peuvent diminuer leur TA, voyez-vous des changements possibles dans votre cas ?

La pré-réflexion (précontemplation) Outils Faire part de notre inquiétude face à sa TA élevée Mentionner les habitudes de vie ayant un impact Remettre un dépliant sur l’HTA Considérer lui remettre un questionnaire sur ses habitudes de vie (Avez-vous bon cœur ? ) Le suivi…

La réflexion (contemplation) Description Il faudrait que… Intention de changer mais… Ambivalence : avantages vs pertes Peur de ne pas être capable

La réflexion (contemplation) Objectifs d'intervention Clarifier les barrières perçues Soulever les éléments en jeu dans la décision (BPS) Amener à prendre une décision

La réflexion (contemplation) Stratégies Ajuster notre message selon l’obstacle perçu Faire valoir les avantages d’agir Offrir son soutien Avoir un discours qui s’adapte à la réalité du patient

La réflexion (contemplation) Questions Qu’est ce qui vous fait hésiter ? Face à l’activité physique et le manque de temps… Saviez-vous que les bénéfices de bouger souvent, même si ce n’est pas pour longtemps, s’accumulent ? Face à la perte de poids…Saviez-vous que ce sont les premières livres perdues qui ont le plus d’impact ?

La réflexion (contemplation) Outils Encourager une réflexion plus précise (ex. : offrir des dépliants face à l’habitude de vie choisie) Informer de l’existence de ressources (groupes d’enseignement, activités de quartier) Suivi… Contrat vs prescription

La préparation Description La décision est prise : intention de changer Ouvert aux conseils Évalue comment s’y prendre

La préparation Objectifs d'intervention Connaître la perception du patient face au problème, face à l’action Concrétiser et contextualiser la décision

La préparation Stratégies Valoriser la décision Énoncer des objectifs S’entendre sur la première étape Établir un plan d’action précis à court terme

La préparation Questions C’est quoi votre objectif ? Avez-vous déjà essayé ? (faire ressortir les expériences et les leçons antérieures)

La préparation Outils Ref. : Tableau des objectifs santé Le journal La prescription Participation aux groupes d’enseignement (alimentation) ou aux activités communautaires (exercices, cuisine)

Action Description Phase d’adoption de nouveaux comportements Défis, barrières, succès et rechutes Demande efforts et temps

Action Objectifs d'intervention Évaluer les habilités et le réseau social Augmenter les connaissances Supporter l’action, féliciter

Action Stratégies L’amener à évaluer ses propres besoins Feed-back positifs sur tout changement de comportement Démystifier écarts et rechutes

Action Questions Avez-vous rencontré des problèmes ? Vous sentez-vous mieux ? Les gens autour de vous s’ajustent-t-ils ?

Action Outils Les mêmes qu’en phase de préparation… les ajuster ! Documentation et références plus spécialisées au besoin

Maintien Ne pas oublier de voir le patient durant cette phase afin de… maintenir la motivation répondre aux nouvelles questions réagir à de nouveaux problèmes encourager de nouveau face à la rechute

Le suivi Pour le patient Outil de motivation Continuum dans les soins Aider le cheminement à travers les différents stades Pour le professionnel Évaluation Réajuster les interventions Renforcer la relation

Approche initiale pour déterminer quel changement ciblé et le niveau de motivation du patient

Approche Hypertendu ? OUI Histoire (inclure les habitudes de vie), examen, investigations Le patient désire-t-il changer ses habitudes de vie ? Laquelle ? Dans combien de temps ? On obtient alors le stade Prochaska pour l’habitude de vie visée et choisie

Plan d'action selon le changement d'habitude choisi et le stade Prochaska

Action Selon le stade de Prochaska : Objectifs Stratégies Outils Suivi

Les changements d'habitude de vie ont un impact sur la TA

Recommandations non-pharmacologiques

Pour une intervention efficace… Le patient doit être réceptif Doit comprendre sa maladie et son traitement Doit réaliser qu’il a un impact important Doit croire qu ’il puisse réussir Nos conseils doivent tenir compte de ses priorités et de son niveau de motivation

Grille de travail? Selon la maladie? Selon l’habitude de vie choisie? Approche commune Impactes possibles des changements Stratégies et outils selon le stade Prochaska Suggestions de suivi