Céphalées chroniques quotidiennes Silbertein Céphalées chroniques quotidiennes = Céphalées survenant au moins 15 jours par mois depuis au moins 3 mois CCQ Secondaire = C symptomatiques (IHS 5 à 11) CCQ Primaire >4h/j * MC (migraine chronique.) * Céphalée de tension chronique * Hémicranies continues * C de novo: entité distincte ? <4h/j * AVFchron * Hémicranie paroxystique chronique

CCQ Abus médicamenteux Migraine 2/3 Céphalée de tension 1/3 transformées CCQ Co-morbidities psychiatrique Le plus souvent à partir d’un terrain migraineux, le rôle pathogénique d’un abus médicamenteux ou d’une trouble psychologique ou de personnalité va faire évoluer le patient vers une CQC Autres facteurs : hormonaux, insuffisance deTTT…

Céphalée quotidienne chronique EPIDÉMIOLOGIE DE LA MIGRAINE EN FRANCE Prévalence des différents types de céphalées dans la population française % 9,1 8,9 8,2 3,0 Céphalée quotidienne chronique Autres céphalées épisodiques Désordre migraineux (IHS : 1,7) Migraine (IHS : 1,1 + 1,2) Henry P et al. Prevalence and clinical characteristics of migraine in France. Neurology 2002;59(2):232-7.

La seconde Classification des céphalées de l’IHS La classification de l’IHS est divisée en trois parties: Les céphalées primaires (codes IHS 1 à 4) 2) Les céphalées secondaires (codes IHS 5 à 12) 3) Les névralgies crâniennes, les douleurs faciales centrales et primaires et les autres céphalées (codes IHS 13 et 14) Cephalalgia, 2004, S1, 24 ->www.cephalalgia.org

CCQ et Classification de l’IHS - L’ IHS n’individualise toujours pas le concept de CCQ, mais intègre les sous-types de CCQ définis par Silberstein en rajoutant par exemple les C. hypniques, les C. de novo et les hémicranies continues L’ IHS n’intègre pas le concept de « migraine transformée » de Mathew ou le concept de « migraine chronique » selon Silbertein l’ IHS réserve la dénomination de migraine chronique à une forme de complication de la migraine (= crises de migraine sans aura au mois 15 j/mois SANS abus médicamenteux).

Les céphalées primaires comprennent 4 sous-types: Code 1. Migraine (+formes probables + migraine hémiplégique sporadique + vomissements cycliques + migraine abdominale +migraine chronique +aura persistante sans infarctus +migraine déclenchée par une crise comitiale - migraine ophtalmoplégique*) Code 2. Céphalées de tension (+ formes rares/fréquentes +formes probables)

Code 3. Cluster Headache (CH) et autres céphalées trigémino-autonomiques (+Hémicrânie paroxystique épisodique + SUNCT +probables céphalées trigémino-autonomiques - CH à périodicité indéterminée Code 4. Autres céphalées primaires +C. hypnique +C en coup de tonnerre +hémicrânie continue +C. de novo (new daily-persistent headache) – C. par compression externe* – C. provoquée par le froid*

2) Les céphalées secondaires comprennent 8 sous-types Code 5: Traumatisme cervical ou crânien (+ C. aiguë et chronique post coup du lapin + C. post hématome traumatique intracrânien + C. post traumatisme crânien ou cervical autre +C post-craniotomie ) Code 6: Anomalie vasculaire crânien ou cervical ( +CADASIL, MELAS, angiopathie bénigne = apoplexie pituitaire – HTA* - carotidodynie) Code 7: Anomalie intracranienne non vasculaire ( HIC bénigne +C. post Chiari I +lymphocytose du LCR avec C. et troubles neuro transitoires – Infections* )

Code 8: Prise de substances ou sevrage en substances ( pour expo aiguë: +inhibiteurs de PDE + Cocaine + Cannabis + Histamine + CGRP; pour les C. par abus médicamenteux: + triptan + forme probable; +C. iatrogène /traitement hormonal ; C de sevrgae: + sevrage en oestrogènes) Code 12: Désordre psychiatrique (Somatisation/psychose)

Céphalées chroniques quotidiennes En ce qui concerne les céphalées par abus médicamenteux, il y abus à partir des fréquences de prises suivantes: - ergotamine, triptan, combinaison d’antalgiques ou opioïde: au moins 10 j/mois depuis au moins 3 mois - antalgiques simples: au moins 15 j/mois depuis au moins 3 mois - abus en caféine: au moins 200mg/j depuis plus de 2 semaines

céphalées par abus médicamenteux Tfelt Hansen(93) Boulan Predseil ( 94), Diener (89),Framig( 2000).... Sexe : femme+++ 3,5/1 Age moyen : 40 à 50 ans Antécédents: - céphalée primitive : migraine 77 à 90 % (Saper Mathew, Sanin, Manzoni ,Framig,Grim 2000) - Abus > 10 ans - Céphalée quotidienne > 6 ans

* Facteurs de transformation des Migraines->CQC 1.« terrain psychologique » : Stress, dépression, … anticipation anxieuse anormale, troubles du sommeil. Facteurs psychosociaux, professionnels, événement de vie 2 « terrain abuseur » Abus médicamenteux (50 à 82% des cas) 3. Mauvais traitement de crise et /ou de fond des Céphalées épisodiques 4.Facteurs hormonaux:périménopause, modif de traitements , stérilité, Contraceptif oraux 5. Facteurs externes aggravants :HTA,, troubles posturaux, pb d’accomodation…cervicalgies traumatismes cervicaux

Céphalées chroniques Deux formes cliniques ( Manzoni 95) EVA 8 3 B A A = Crises typiques de M + Céphalées intercalaires B = Plus d’accès migraineux , Douleur pulsatile + Hyperesthésie sensorielle

Migraine Transformée(chronique) Prise médicamenteuse ( de crise) Lanteri Minet 2000 Nb unités consommées / crise (Framig 2000)

Lanteri-Minet 2002 * * * * * Bordeaux (82-92) Nice (98-00) caféine dextropropoxyphène caféine paracétamol t. ergotamine aspirine noramidopyrine barbituriques codéine opioïdes III dihydroergotamine glafénine AINS triptans 46,6 % 45,7 % 32 % 30,2 % 17,2 % 5,2 % 4,3 % 1,7 % 0,9 % - 89,6 % 76 % 13 % 27 % 20 % 10 % 51 % 2 % 12 % 58 % * * * * *

Motifs de la prise médicamenteuse Soulager la douleur 97.6% Eviter que la douleur arrive35% Quelque chose d’important à faire39% Réconfort, stimulant18% Prise précoce, dès que la céphalée apparaît 70% Prise systématique30.8%

céphalées par abus médicamenteux A. de triptans (40) pur (22) complexe (18) A. de codéine (20) 1 / 22 8 2 2/22 16 / 18 9 10 10/18 f.continu HAD / A HAD / D A.Hypno. 18/20 11 13/20

CCQ / Migraine chronique Lanteri –Minet et al 2002

Qualité de vie (PQVS) Le profil de satisfaction : - Patients très insatisfaits . - 10/30 items : moyenne négative - Céphalées (–1,82) Seul 6 items > 0,5 Le score de satisfaction moyen est de– 0,049 Score très bas Idem aux patients souffrant de lombalgies chroniques (0.036) et chez les déprimés hospitalisés alcooliques (0.05 ).

PQVS Satisfaction comparée T0/ T12 Une seule différence significative : la migraine Tendance a l’amélioration dans d’autres domaines ; santé forme médicaments

Qualité de vie PQVS Les attentes de changement : Les plus élevées concernent les céphalées (M=0,92) et les médicaments (M=0,9).

Hypothèses physiopathologiques Seuls les patients préalablement céphalalgiques développent une CQC entretenue par les médicaments ( Lance 88) Interférences avec les mécanismes périphériques et de contrôle de la douleur: Sérotonine / Ergotamine /Aspirine et autres antalgiques périphériques /Opioides/ Cafeine Opioides :antiopioides Vasoconstricteurs et effet rebond

Physiopathologie …  ou l’art de « pathoger » (Schott) Hyperalgésie et syst NMDA… Opioide antiopioide Hyperalgésie dans la migraine,fibromyalgie, SADAM… Anomalies des systèmes de contrôles : imagerie ?

Effet antalgique (seuil douloureux) % soulagement fentanyl N Effet anti opioide Proportionnel à la dose utilisée Kétamine Anti NMDA Effet pro algique % aggravation 1h 2h 24h 3j temps 1

Allongement de l’hyperalgésie Suppression sous anti NMDA temps Effet antalgique Fentanyl T N H D D D Effet pro algique Tolérance Allongement de l’hyperalgésie Suppression sous anti NMDA temps 1

Tt possibles

SHÉMA DU SYS OPIOIDE / ANTIOPIOIDE ( JM. ZAJAC ) OPIOIDES ANTI OPIOIDES REPOS ANTALGIE TOLERANCE SEVRAGE SHÉMA DU SYS OPIOIDE / ANTIOPIOIDE ( JM. ZAJAC ) 1

Substance grise péri-acqueducale.

Etude de Weiller et col., Nature Med, 1995, 1, 7, 658-660 G Etude de Weiller et col., Nature Med, 1995, 1, 7, 658-660 9 sujets, Migraine droite spontanée sans aura, avant / après sumatriptan

MARCHAND FIBROMYALGIES= HYPERALGÉSIE Dans le LCR faisceau d’arguments sur une baisse de 5HT et NA avec augmentation de SP et NGF …désequilibre proalgique Contrôle proalgogène : DYN (NMDA),GAL, Hist H1, Achol, SP GLU, MC, CCK… COLD pressor test du bras progressif soit de la main à l’épaule soit de façon dégressive : chez témoin inhibition de la douleur dans la phase descendante… pas chez le FM =défaut de CIDN Tem Doigts vers épaule EVA Doigts vers épaule Épaule vers doigts FM Épaule vers doigts 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 nbre de segments

Da Dc Anal

Mécanismes cognitivo comportementaux Obtention rapide du soulagement après l’antalgique = conditionnement opérant avec répétition des prises même en absence de symptômes : prise anticipée…rituel Rôle psycho actif de certains principes : cafeine ( stimulant) barbituriques (sédatifs) opioides ; leur action sur l’humeur Renforcement ++

Profil Psychologique du céphalalgique chronique Personnalité “neurotonique” ( troubles humeur ,anxiété) (Breslau 94, Merikangas 93) MMPI: Triade névrotique typique Hystérie/ Hypochondrie/Dépression Profil anormal CQC(61%) Migraine(12,2%) (Mathew 87) Troubles affectifs ( x 8,7) danc CQC Scores de dépression (Zung, Beck) CQC avec abus > migraine épisodique Dramatisation et anticipation anxieuse +++

Profil Toxicomaniaque? Ce qui les rapproche Dépendance médicamenteuse familiale Angoisse de privation Malaise en absence de prise Risques liés aux troubles affectifs, et de personnalité Association et changement de spécialités médicamenteuses Rarement pharmacologique sauf pour les VConstricteurs Ce qui les sépare Syndrome de sevrage bénin et bref Pas de transgression Pas de consommation de drogues illicites Pas de perte de temps important lié à la recherche du médicament

d’une souffrance psychologique myofasciaux, posturaux Pronostic des CCQ Existence d’un abus médicamenteux Existence d’une souffrance psychologique 1. Sevrage 2. Prise en charge psycho- comportementale 3. TTT de fond et de crise 4. TTT des troubles myofasciaux, posturaux Céphalées episodiques sévères, répétées, mal traitées Syndrôme myofacial Autres….

Prise en charge en ambulatoire +Arrêt travail+soutien / Indications du type de sevrage difficultés psychologiques anticipation anxieuse majeure difficultés familiales abus sévère échec antérieur Profil psychologique favorable soutien familial abus modéré souhait du patient sevrage en hospitalisation Prise en charge en ambulatoire +Arrêt travail+soutien + Cs fréquentes

/ Sevrage « Aidé » « sec » “Eviter l ’oralité” -Antidépresseurs++ (amitryptiline: 25 à 100 mg/jr) -Antalgiques? discutés AINS injectables (Naproxène Ketoprofene) Acupan Sumatriptan 6 mg (Diener 91) - Alternatives aux médicaments Prise en charge Psychologique « sec » -Aucune aide médicamenteuse (maximum :1 AINS/jr ou 1 Nefopan /jr voie IV ou SC, médicaments inconnus du patient -Prévoir les alternatives aux médicaments : froid, NST, relaxation, kiné - Antiémétiques - Traitement de fond “Eviter l ’oralité”

Alternatives aux médicaments Moyens: Ceux qui agissent sur l’ accès douloureux: Cryothérapie :pack ou bandeau de froid Ceux qui agissent sur la composante continue et musculaire Neurostimulation transcutanée bitemporale, cervicale postérieure comment : contrôle de porte, 3 à 4 séances quotidiennes Biofeedback kinésithérapie: myofasciale Occluso-odontologie: gouttière de relaxation si bruxisme

Bons résultats à 1 mois ( 70 à 80 %) à 6 mois ( 45 à 60%) Sevrage résultats Bons résultats à 1 mois ( 70 à 80 %) à 6 mois ( 45 à 60%) Résultats globaux 47 à 91%( Diener 89, Baumgartner 89, Silberstein 92, Schnider ) moins de rechute chez M que CT moins de rechutes si abus en dérivés ergotés et triptans qu’en antalgiques non spécifiques Plus de rechute si profil personnalité anormale : rôle de la prise en charge psychologique

A. de triptans (40) A. de codéine (20) Succès sevrage A. de triptans (40) pur (22) complexe (18) A. de codéine (20) 18 / 22 6 / 18 8/20 Lanteri-Minet 2002

/ Les points forts pour réussir le sevrage Aspects Pédagogiques sur les mécanismes de la Douleur , les thérapeutiques, rôle des médicaments, comment les prendre… Education:Apprendre à détecter les "vraies crises", les gérer sans médicaments, utiliser les "petits moyens”(coping) Relaxation Psychothérapie Suivi Patient+++: relais, cahier patient /médecin,

Prévention essentielle +++ Première mesure = information patient/éducation du céphalalgique (Calendrier de surveillance des céphalées et des prises médicamenteuses) Rôle des Médecins et Pharmaciens + Mise en garde explicite dans les notices des médicaments sur le Vidal Eviter: cafeine, codeine, association d’antalgiques sans dépasser + de 5 prises / sem TTT prophylactique anti migraineux si accès migraine > 3/ mois depuis 3 mois Déceler les facteurs psychopathologiques ou les évènements de vie qui favorisent les CQC

Réseau régional élargi : Montbrison Etablissements Privés semi- privés Annonay CHG CHG Roanne M. G. Neurologues psychiatres CMPP Kiné….... Secteur 6, 7 CHG Centre de la douleur Du CHU de St Etienne Réseau intra CHU Neurologie Medecine interne Spécialités tête et cou Neurochirurgie Urgences Psychiatrie Réseau de proximité - Médecins généralistes et soins de ville - Médecins spécialistes Neurologues ,ORL, OPH - Psychiatres, CMPP - Médecine du travail et scolaire - Pharmaciens - Kinésithérapeutes.. Réseau régional élargi : - CHU et consultations douleur Rhône Alpes - Enseignement et Recherche avec les CHU Rhône Alpes et le CERMEP ( capacité, DIU, IRM fonctionnelle douleur et céphalées) - Réseau migraine et céphalée national

Les Objectifs Améliorer la prise en charge de la migraine et des céphalées Détection et Prévention de l’aggravation des migraines et du passage à la chronicité  Informer les patients Organiser des soins stratifiés et coordonnés Assurer une prise en charge pluridisciplinaire des migraines transformées avec ou sans abus médicamenteux Assurer une prise en charge des facteurs psychologiques

Prise en charge graduée Migraine épisodique : médecin généraliste Migraine rebelle + facteurs psychologiques ou sociaux ( MG + cellule de soins psychologiques + Kinésithérapeutes + consultation douleur ..) Migraine transformée avec abus medicamenteux : sevrage ambulatoire et/ou hospitalier ( MG + prise en charge psychologique ou suivi en consultation douleur , hospitalisation de proximité ( médecine, douleur , clinique psychiatrique..) ou centre douleur du CHU ; Suivi des patients et partages des informations (dossier patient partagé)