La trithérapie par FOLFIRINOX est-elle le standard unique de traitement des adénocarcinomes pancréatiques métastatiques? Journées DES octobre 2011

OUI

Thésaurus de la FFCD mis à jour en février 2011 : GEMCITABINE ou GEMCITABINE + ERLOTINIB ou FOLFIRINOX

Survie Effets secondaires Qualité de vie

Survie

Paru en mai 2011 : FFCD pas à jour

Critère principal de jugement : survie globale Phase II 47 patients OMS < 2 15 centres Critère principal : taux de réponse ( objectif : au moins 25% de réponse sur au moins 40 patients ) 12 répondeurs sur 46 patients ( 26% ) Phase III FOLFIRINOX n=167 Critère principal de jugement : survie globale Critères secondaires : survie sans progression, réponse tumorale, sécurité, qualité de vie Phase III 342 patients OMS < 2 48 centres GEMZAR n=169

Survie G et SSP : courbes Survie médiane=6,8 mois Survie médiane=11,1 mois p < 0,001 Presque 2 fois moins de risque de décès pendant le traitement

Survie sp = 3,3 mois Survie sp = 6,4 mois p < 0,001 2 fois moins de risque de progresser

En 1997…

5- FU n=136 ADK pancréatique avancé symptomatique OMS ≥ 2 Gemcitabine Critère principal de jugement = bénéfice clinique ( douleur, Karnofsky, poids ) Critères secondaires = Taux de réponse, survie sans progression, survie globale

5- FU n=136 ADK pancréatique avancé symptomatique OMS ≥ 2 Gemcitabine Critère principal de jugement = bénéfice clinique ( douleur, Karnofsky, poids ) Critères secondaires = Taux de réponse, survie sans progression, survie globale 5- FU = 4,8 % Bénéfice clinique GEMZAR = 23,8% p = 0,0022

5- FU n=136 ADK pancréatique avancé symptomatique OMS ≥ 2 Gemcitabine Critère principal de jugement = bénéfice clinique ( douleur, Karnofsky, poids ) Critères secondaires = Taux de réponse, survie sans progression, survie globale 5.65 4.41

5- FU n=136 ADK pancréatique avancé symptomatique OMS ≥ 2 Gemcitabine Critère principal de jugement = bénéfice clinique ( douleur, Karnofsky, poids ) Critères secondaires = Taux de réponse, survie sans progression, survie globale 2,33 0,92

En 2007…

Survie sans progression Survie globale Survie sans progression Pas remboursé car bénéfice modeste/survie

Non remboursé Survie globale Survie sans progression Pas remboursé car bénéfice modeste/survie

A part ça…

gem seul/ gem en association Etude randomisée n= survie sans progression   gem seul/ gem en association p= Cisplatine Colucci 2002 107 8 / 20 ( sem ) 0,048 Heinemann 2006 195 3,1 / 5,3 ( mois ) 0,053 Colucci 2010 400 3,9 / 5,8 ( mois ) 0,8 Irinotecan Rocha Lima 2004 342 3 / 3,5 ( mois ) 0,352 Oxaliplatine Louvet 2005 313 3,7 / 5,8 ( mois ) 0,04 Capecitabine Cunningham 2009 533 3,8 / 5,3 ( mois ) Hermann 2007 319 3,9 / 4,3 ( mois ) 0,1 Cetuximab Philip 2010 745 ns Permetrexed Oettle 2005 565 3,3 / 3,9 ( mois ) 0,11 Bevacizumab Kindler 2010 535 2,9 / 3,8 ( mois ) 0,07 BVZ GEM TARC vs GEM TARC Van Cutsem 2009 607 0,0002

gem seul/ gem en association Etude randomisée n= survie globale   gem seul/ gem en association p= Cisplatine Colucci 2002 107 20 / 30 ( sem ) 0,43 Heinemann 2006 195 6/7,5 ( mois ) 0,15 Colucci 2010 400 8,3 / 7,2 ( mois ) 0,38 Irinotecan Rocha Lima 2004 342 6,6 / 6,3 ( mois ) 0,7 Oxaliplatine Louvet 2005 313 7,1 / 9 ( mois ) 0,13 Capecitabine Cunningham 2009 533 6,2 / 7,1 ( mois ) 0,08 Hermann 2007 319 7,2 / 8,4 ( mois ) 0,234 Cetuximab Philip 2010 745 5,9 / 6,3 ( mois ) 0,23 Permetrexed Oettle 2005 565 6,3 / 6,2 ( mois ) 0,8 Bevacizumab Kindler 2010 535 5,9 / 5,8 ( mois ) 0,9 BVZ GEM TARC vs GEM TARC Van Cutsem 2009 607 6 / 7,1 ( mois ) 0,2

Effets secondaires

Tolérance et QDV

Tolérance et QDV Pas d’altération de la qualité de vie

Tolérance et QDV

G – CSF jamais donné en préventif! Tolérance et QDV G – CSF jamais donné en préventif! Donné maintenant en préventif selon critères de risque

Tolérance et QDV Hydratation, éducation à l’IMODIUM+++ Réversible+++ que 10% Hydratation, éducation à l’IMODIUM+++

Tolérance et QDV Apparition progressive++ Gênant ds moins de 10% des cas Apparition progressive++

Pour rappel : GEMCITABINE vs 5-FU en 1997 Neutropénie grade III et IV = 25,9% ( vs 4,9% pour 5FU ) Anémie grade III et IV : 9,7% vs 0% Nausées / vomissements grade III et IV = 9,5 et 3,2% vs 4,8 et 0% Neutropénie… ce qui n’a pas empeché de changer le standard de traitement Transfu=hospit Nausées vô : symptomes++

Toxicité ERLOTINIB Sur 282 patients : pas de rash : 79 patients ( 28%) grade 1 : 102 patients ( 36% ) grade 2 ou plus : 101 patients ( 35,8% ) Corrélée à l’efficacité Altération de qualité de vie

Qualité de vie

Détérioration définitive de la qualité de vie à 6 mois 31% 66% GEMZAR FOLFIRINOX

Détérioration définitive de la qualité de vie à 6 mois 31% Augmentation significative du délai avant détérioration de la qualité de vie 66% GEMZAR FOLFIRINOX

Et en pratique…

Et en pratique…

Et en pratique… Objectif en soi

Au total Amélioration significative des survies globales et sans progression

Au total Amélioration significative des survies globales et sans progression Toxicités gérables ( - de 15% de toxicités grade III – IV )

Au total Amélioration significative des survies globales et sans progression Toxicités gérables ( - de 15% de toxicités grade III – IV ) Qualité de vie conservée

Traitement standard de l’adénocarcinome pancréatique métastatique = FOLFIRINOX