Les traumatismes de la main

Généralités 1 400 000 blessés par an 620 000 sérieux ou graves

Répartition

IPP 16,5% des traumatismes de la main ont une IPP contre 9,5% de l’ensemble des traumatismes Coût moyen: 13488F 9063F si IPP<10% 448373F si IPP>10% Opération secondaire = surcoût de 100000F

Bilan lésionnel et stratégie Examen primaire difficile,doit déceler : Lésion vasculaire majeure=dévascularisation Lésion tendineuse Plaie nerveuse Atteinte du squelette Tout traiter en urgence vraie permet : Diminution de la durée d’arrêt de travail Moins d’interventions secondaires

Classification des plaies de la main Plaies nettes : Piqûre ou coupure Simple = tégument Complexes = os,peau,nerf,tendon Attention aux plaies punctiformes ou par verre

Classification des plaies de la main Ecrasement,arrachement,dilacération Accident de travail : Artisans Ouvriers Evaluer : Heure Mécanisme Contamination (morsures)

Classification des plaies de la main Certains mécanismes ont des lésions spécifiques : Armes à feu et explosifs Injection sous pression Ecrasement par presse brûlures

Bilan au urgences Avant anesthésie et sans garrot Patient allongé et pansement humidifié Inspection = plaie Bilan moteur : Difficile car douleur et fractures Bilan sensitif : Sensibilité pulpaire Tester les 3 territoires

Bilan aux urgences Bilan vasculaire : Recoloration du lit unguéale Remplissage pulpaire

Au terme du bilan il faut expliquer au patient : La stratégie chirurgicale et son but Expliquer si des amputations sont nécessaires Expliquer les possibilités de reconstruction Expliquer que sa participation post opératoire est fondamentale pour la fonction de sa main

Bilan chirurgical Lavage et brossage +++ Exploration : Plan par plan et tissu par tissu : Revêtement cutanée Muscles Vaisseaux Nerfs Os et articulations tendon

Stratégie chirurgicale Stabilisation du squelette : solide pour une mobilisation précoce Revascularisation Couverture cutanée Réparation tendineuse Lésions musculaires Réparation nerveuse

Entorses et luxations des doigts Pouce Doigts longs

Pourquoi différencier pouce et doigts longs Pour tout traumatisme du pouce il faut toujours prévilégier la stabilité Pour tout traumatisme des doigts longs il faut toujours prévilégier la mobilité

Entorse de la MP du pouce LLI = stabilité latérale en opposition Lésion fréquente Sport : ski et ballon AVP : moto En cas de négligence : risque de séquelle grâves par instabilité de la pince

Les particularité du LLI Effet STENER Pas de cicatrisation spontanée Chirurgie indispensable en cas d’effet Stener

Tableau clinique Mécanisme Douleur diffuse ou interne sur la MP Oedème,hématome Impotence fonctionnelle pouce

Radiographie Face et profil de la MP Arrachement articulaire Subluxation palmaire

Radiographie : subluxation palmaire

Le problème : Clichés dynamiques Évaluer la grâvité de l’entorse : Pas grave = Tt orthopédique Grave = Tt chirurgical Clichés dynamiques

Clichés dynamiques Sous AL +++ MP fléchie + si > 30°

Recherche de laxité

Traitement Entorse bénigne Gantelet avec colonne de pouce pendant 1 mois

Traitement Entorse graves Réinsertion chirurgicale du ligament

Luxation MP pouce Hématome + œdème Douleurs et impotence Pouce en Z ++

Traitement Prévilegier la stabilité à la fonction Réduction par la manœuvre de Faraboeuf Gantelet avec colonne de pouce 1 mois Prévilegier la stabilité à la fonction

Entorse des doigts longs Entorse IPP palmaire Sport de ballon ++ Clinique : Douleur + impotence Hématome Œdème

Entorses des doigts longs Radiographie : Normale Arrachement osseux = Désinsertion de la plaque palmaire

Traitement Prévilégier la mobilité à la raideur +++ Syndactylie 3 semaines Reprise du sport à 6 semaines Consultation à 6 semaines et 3 mois

Syndactylie = Tt fonctionnel

Séquelles Prévenir le patient aux urgences : Augmentation volume IPP définitif Douleur chronique 1 an Risque de rétraction en flexion

Luxation des doigts longs 3 déplacements possibles : Dorsal : le plus fréquent (80%) Latéral Palmaire : exceptionnel

Luxation dorsale IPP +++ Traumatisme en hyperextention Tableau radioclinique évident Mais faire radio avant réduction aux urgences

Traitement Réduction par traction dans l’axe Testing : Si < 40° = traitement fonctionnel Si > 40° = attelle segmentaire 15 jours puis mobilisation Rarement chirurgicale

Luxation latérale Stable après réduction= Tt fonctionnel Instable = Tt chirurgical

Luxation palmaire Rare Traumatisme en flexion violent Correspond à une désintertion de la bandelette médiane Traitement chirurgical

Luxation métacarpophalangienne Réduction par traction dans l’axe Tt fonctionnel

Luxations et fractures luxations carpométacarpiennes Rare Traumatismes violents (moto,rixe) Diagnostic difficile Le traitement est presque toujours chirurgical Risque de séquelles douloureuses si négligées

Clinique Gros œdème face dorsale de la main Impotence fonctionnelle Palpation de la base des métacarpiens en souscutanée si vu précocement

Radiographie Face+profil+3/4 Scanner en cas de doute Profil stricte

Radiographie Sur la radio de face il faut chercher l’interligne carpométacarpien

Luxation M4M5

Radiographie Sur le profil il faut rechercher un décalage postérieur

Radiographie En cas de clinique évocatrice et de radiographies standards douteuses Faire un scanner avec reconstruction dans le plan sagital

Traitement Chirurgical : Abord chirurgical de l’articulation Réduction sous contrôle de la vue Stabilisation par broche

Fractures des métacarpiens et des phalanges

Mécanismes des déplacements Métacarpiens Phalanges : P1 et P2 Fracture de Bennet = base de M1 Fracture de la base du 5eme métacarpien

Métacarpiens Déplacement palmaire sous l’effet des interosseux

Première phalange Déplacement dorsal : Interosseux tirent sur la base Extenseurs tirent en dorsal sur le col de P1

Deuxième phalange Fracture avant l’insertion du fléchisseur Déplacement palmaire

Deuxième phalange Fracture après l’insertion du fléchisseur Déplacement dorsal

Fracture de Bennet Traction du long abducteur du pouce Déplacement inéluctable

Fracture de la base de M5 Traction du cubital postérieur Déplacement inéluctable

Examen clinique : Evaluer la déformation Angulation : Rotation +++ Palmaire/dorsale Latérale Rotation +++ Trouble de rotation = chirurgie Difficile à évaluer

Examen clinique : Evaluation de la rotation : Métacarpien : Phalange : Examen en flexion Les doigts convergent vers le tubercule du scaphoide Phalange : Examen en extension Orientation des ongles

radiographie Incidences : Face Profil +/- pronation 30° +/- suppination 30°

Méthode de traitement Mobilisation immédiate = Tt fonctionnel Traitement orthopédique = immobilisation Traitement chirurgical = Broches Vis et plaques Fixateur externe

Indications Traitement fonctionnel : syndactylie Fractures stables Fractures non déplacées Surveillance hebdomadaire pendant 3 semaines Consolidation en 6 semaines C’est la méthode qui donne les meilleurs résultats

Indications : Traitement orthopédique : Immobilisation sur attelle Fractures stables après réduction < 3 semaines sinon risque de raideur +++

Indications : Traitement chirurgical : Le but : Montage solide pour mobilisation précoce Eviter les raideurs

Indications : Quelles fractures opérer ? Fractures instables ouvertes ou fermées (Fractures qui se déplacent spontanément après réduction) Fractures articulaires

Le doigt en maillet Désinsertion de l’extenseur sur P3 Arrachement osseux parfois

Le doigt en maillet

Traitement Orthopédique+++ Attelle en extension pendant 6 semaines nuit et jour Puis 15 jours la nuit

Injection sous pression Rare Grave si négligé Huile,peinture,eau Clinique : 1 point d’entrée Gros doigt douloureux

Injection sous pression CAT : Radiographie Urgence chirurgicale Risque de nécrose du doigt

Traitement Toujours chirurgical Dans les 24 heures Excision des tissus infiltrés

Dégantement digital Ring finger Arrachement de l’étuie cutané et des pédicules Ring finger Toujours grave

Dégantement digital Avulsion cutanée + 3ème phalange +/- fléchisseur profond

Dégantement digital Traitement : Replantation Pontage vasculaire Pronostic fonctionnel mauvais

Traumatisme par blast Onde de choc forte Blast solide : lésions vasculaires nerveuses et osseuses Blast aérien : lésions viscérales Lésions complexes pluritissulaires

Matériel et méthodes Etude rétrospective de 24 dossiers Entre 1976 ET 2002 Age moyen : 25,6 ans (13 à 61 ans) 50% < 20 ans Lésions unilatérales : 20 Lésions bilatérales :4

Résultats Agents vulnérant : 10 bombes artisanales 5 pétards 3 grenades 3 pétard à taupe 2 dynamites 1 détonateur

Homme 16 ans .Traumatisme des deux mains par bombe artisanale

Homme 16 ans.traumatisme des deux mains par bombe artisanale amputation à gauche et lambeau IOP à droite

Homme de 61 ans. Traumatisme index droit par pétard à taupe Homme de 61 ans.Traumatisme index droit par pétard à taupe.Dévascularisation. Revascularisation par pontage veineux

Au total Gravités des lésions Patients jeunes Consolidation moyenne de 28 semaines Sur 24 patients : 1 amputation bilatérale en avant bras 1 amputation de la main 8 mains séquellaires graves : 5 mains sans pouce 1 pouce sans main 2 mains figées

Traitement : En urgences : Entre J3 et J5 : Prévention +++ Parage Stabilisation des lésions osseuses Revascularisation Entre J3 et J5 : Parage secondaire Couverture Prévention +++