Morbidité de l’ALR: illustrations cliniques SOS ALR Morbidité de l’ALR: illustrations cliniques SFAR Paris Septembre 2014 Pr Hervé Bouaziz Hôpital Central, Nancy Jean-Luc Didelot

“Hotline” 24 heures/jour - 7 Jours / 7 H. Bouaziz (Nancy) D. Benhamou (Le Kremlin Bicêtre) C. Ecoffey (Rennes) F. Mercier (Clamart) P. Narchi (Angoulême) D. Benhamou (Clamart) C. Ecoffey (Rennes) K. Samii (Le Kremlin-Bicêtre) Yves Auroy

Nombre d’ALR (carnets) SOS ALR Hot line Complications Nombre d’ALR (carnets) 252 appels ( 1 / jour) 108 conseils 141 complications déclarées 80 % d’appels pour décision urgente 158 083 Blocs 487 Anesthésistes Résultats : août 1998 - mai 1999

SOS ALR et ALRF/i-ALR Les 2 services ont débuté quasi-simultanément Action synergique: site Internet et Hotline téléphonique Collaboration amicale: Une partie du site dédiée à SOS-ALR information générale sur la Hotline (n° téléphone) Formulaire de déclaration électronique Recommandations de pratique de SOS ALR Cas cliniques avec commentaires (confidentialité assurée) Participation des experts SOS ALR au forum si besoin Inclusion des managers ALRF dans la Hotline?

Les accidents sont la conséquence de défauts successifs d’organisation non traités Défauts latents Défauts patents « Swiss cheese model » by James Reason

L E S P U B I C A T O N SOS ALR Hot line

Recommandations (1) Rachianesthésie Eviter lidocaïne Eviter paresthésie Vigilance maintenue après ponction Traitement agressif et précoce de la bradycardie Eviter sédation excessive

Recommandations (2) Blocs nerveux périphériques Meme vigilance que pour les blocs centraux avec BPL et BIS Eviter paresthésie Eviter une sédation excessive Utiliser un neuro-stimulateur mais éviter la recherche avec une intensité < 0,5 mA Injection lente, aspiration répétée Limiter la dose (ropivacaine 200 mg)

Cas clinique Madame B G1P2 admise à 40 SA ATCD: plusieurs AG, RAS Décision APD Prescription d’un bolus de 14 ml de naropeine 1mg/ml et sufentanil 0.5µg/ml En fait injection de 350 mg de penthotal dilué ! Une somnolence s’installe, mais la patiente réagit à la stimulation verbale, tactile…la respiration devient ample avec des pauses pour redevenir régulière après 10 minutes. Hémodynamique stable. Patiente soulagée, niveau sensitif T8, bromage = 2 90 minutes plus tard, la patiente est réveillée, ressent ses contractions , recouvre la motricité des membres inférieurs et réclame une nouvelle analgésie. Décision d’une injection de 10 ml de la solution initialement prévue avec entretien au PSE Examen neurologique par un neurologue à 48 heures: RAS

Conduite à Tenir Informer la patiente +++ Faut-il diluer la solution avec du sérum salé? Avec une autre solution? Oui et non… Faut-il injecter des corticostéroïdes? Non Suppléer les grandes fonctions si nécessaire Surveillance +++ Le plus important: éviter que cela ne se reproduise!

2000-2002 Results from the SOS-RA Hotline Service (Unpublished data) Tramadol 50 mg in a femoral catheter Suxamethonium 70 mg in an epidural catheter KCl 5 ml in an epidural catheter Nicardipine 3 mg in an epidural catheter Ephédrine 1.5 mg in the subarachnoid space Ephédrine 15 mg in the epidural space Ephédrine 30 mg in the epidural space Bupi 60 mg, 100 µg clonidine, sufentanil 35 µg : 30 ml in a subarachnoid catheter Sufentanil 50 µg in the epidural space Remifentanil 700 µg in the epidural space Cedilanide 0.3 ml in the subarachnoid space Alcool 70% 3 ml in the epidural space Oxygenated water 3 ml in the epidural space Ppropacetamol, Ketoprofen, Nalbuphine in the epidural space Thiopental 15 ml in the epidural space Ketamine 15 mg in the epidural space Midazolam 1.5 mg in the subarachnoid space Ketamine 200 mg, sufentanil 50 µg in the subarachnoid space

Sessions de simulation: Le chariot piégé! Marielle Picard, Sfar 2014, R1071

Cas clinique Madame M, 32 ans P2, G3 est admise pour terme dépassé et rupture de la PDE BMI = 31, lombalgies L5-S1 gauche pdt la grossesse Mise en place d’un KTP sans aucun pb. Analgésie de bonne qualité entretenue pdt 6 heures puis stoppée car 0 douleur Accouchement eutocique avec expulsion en deux poussées On constate alors un bloc moteur et sensitif bilatéral des membres inférieurs prédominant à gauche Quelle est votre CAT ?

Conduite à Tenir Diagnostics évoqués: - trauma direct par l’aiguille - Injection intraneurale ou intramédullaire - Injection sous arachnnoïdienne avec toxicité locale des AL - hématome/abcès péridural - accident vasculaire médullaire Bilan biologique Imagerie, IRM? Scanner? Quand? EMG, quand? Que dire à la patiente?

Conduite à Tenir L’APD prolonge la durée du W et accroît le risque de recours à des manœuvres instrumentales Le bloc sensitif risque de masquer l’appréciation de prodromes neurologiques (emploi de très faibles doses+++) Il faut régulièrement changer la parturiente de position pour éviter une compression neurologique prolongée +++ Lay L et al. Ann Fr Anesth Réanim 2007

Appels pour conseils Adultes (obstétrique exclue) Obstétrique

Maladies rares et anesthésie obstétricale Document écrit par les membres du CARO à paraître….

Maladies rares en obstétrique , ou comment se débrouiller seul? La pire situation est de découvrir la patiente le jour de l’accouchement Moyens pour l’éviter : Autoquestionnaire +++ Cs d’anesthésie systém. « Education » des GO dans sa mater Mater III : « éducation » des collègues GO et AR du réseau ANTICIPER!

Ouvrages généraux d’obstétrique

Traités d’anesthésie pour les maladies rares Spécialisé dans l’anesthésie obstétricale Ouvrage général Aperçu d’ensemble plus succinct / méd. Interne mais ils fournissent une CAT anesthésique

Site internet et recherche médicale

Site internet et maladies rares

Site internet spécifique (site américain du NIH)

Sites spécialisés

Anesth Analg 2014

Algorithme de prise en charge d’une neuropathie EMG Electromyogramme NCS Etude de conduction nerveuse MEP Potentiels évoqués moteurs SSEP Potentiels évoqués somatosensoriels Borgeat A, Nerve injury following regional anesthesia, ASA 2012

Et alors? Il y a quelques années nous avons proposé d’élargir le nombre de permanents volontaires en proposant aux collègues d’ALR-F, sans succès pour deux raisons: - pas envie d’être dérangé la nuit - pas compétent dans tous les domaines de l’ALR On reste à 5 (Kamran Samii est sorti du système) et on vieillit…

Et alors? Les options: - Arrêter le service quand nous partirons à la retraite - Trouver des remplaçants en élargissant le nombre pour réduire la charge de travail - Intégrer le concept dans un outil national (Sfar, i-ALR…) en élargissant à d’autres services (SOS médico-légal, SOS AG, SOS Réa…)

Conclusion SOS ALR reste une expérience humaine et professionnelle extraordinaire Vous avez contribué à améliorer nos connaissances en matière de complications au cours et au décours d’ALR Ce service a été envié dans de nombreux pays SOS ALR repose sur la bonne volonté de personnes motivées et volontaires Le concept doit soit évoluer soit pour être intégré dans une structure nationale, soit pour mourir dans une dizaine d’années (ce qui nous laisse des jours heureux devant nous…)