Algies faciales ORL et stomatologiques Dr M NAVEZ - CTD Saint-Etienne

Pole médico-chirurgical ORL OPH Maxillofacial Centre de la Douleur ST Etienne Multidisciplinaire: Anesthésistes Neurologues Rhumathologues Psychologues.. Plateau commun technique et de consultation Spécificités des Douleurs oro-faciales: expertise, prise en charge Neurologie Neurochirurgie

4 situations cliniques : - Céphalée trigémino-vasculaire(M /AVF) et pathologie rhino sinusienne - Douleur faciale atypique d’allure neuropathique - Douleur myofasciale et céphalée tensive - stomatodynie

« Céphalées a point de départ nasal » ? - Douleurs chroniques évoluant par crises souvent irrégulières (quelques minutes à quelques heures) - Brûlures, voire douleurs lancinantes, paroxystiques - Intensité modérée à sévère - Topographie unilatérale, souvent fronto-nasale - Déclenchement: air froid, humide Congestion nasale, rhinorrhée, larmes, éternuements, rougeur de l ’hémiface, peu ou pas de N/V - Absence de sinusite Clerico :Laryngoscope 96 Headache 95, Chow :Otol head Neck Surg 94

Traitements :Triptans,Oxygene,AINS Calci bloqueurs,AE.. Lithium Localisation unilatérale Périorbitaire Douleur Pression Crises Evolution ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE Signes sympathiques Rhinorrhée(NB) Larmes, CBH? Age sexe Ex. neuro Normal Trigger Traitements :Triptans,Oxygene,AINS Calci bloqueurs,AE.. Lithium

Algies des sinusites Douleur Pression Unilatérale périorbitaire Posturale Signes rhinologiques rhinorrhée,nez bouché Jetage purulent hyposmie S infectieux ++ Endoscopie+/Scanner+ Traitement: AINS, ATB, corticoïdes Sinusite ethmoïdo-frontale Sinusite maxillaire Sinusite sphénoïdale

Innervation de la face: trigémino-vasculaire Innervation sensitive nociceptive Réponse trigémino Sympathique GG sphenopalatin Stimulation V périphériqueréponse trigemino-sympatique Stim zone muqueuse nasaleréponse TS ( sphénopalatin)

Céphalée « nasale » Inflammation neurogène Réflexe TrigeminoSympath. Facteurs rhinologiques (contact cornets Dysmorphie nasale) Lésion V1, V2 V « irritable » Stimulation V (froid,chaud) Inflammation neurogène Réflexe TrigeminoSympath. GG Sphenopalatin DOULEUR « céphalée nasale VD locale muq, vascul. Rhinorhée, Larmes

Céphalée nasale Examen clinique Neurologique normal ORL (endoscopie):luxation septale : éperon érodant la muqueuse nasale, rhinite Imagerie :Scanner sinusien : contact muqueux (cornet moyen septum. éperon nasal et déviation, : concha bullosa IRM et Angio IRM: normale

Tests anesthésiques Nombre de tests requis ?: 2 test positifs soulage la douleur instantanément Valeur prédictive ? Données littérature Clerico ( Headache 95) 76 % ( + 50 % douleur) après test anesthésie locale Parson ( laryngoscope 98) 68% +

Critères diagnostiques « céphalée par contact muqueux » Tosun et col 1- Histoire de céphalée chronique 2- Absence d ’inflammation aiguë ou chronique des oreilles, du nez, et de la gorge à l ’examen par rhinoscopie antérieure et postérieure, radio de sinus ou scanner 3- Absence d ’autre cause individualisable après un examen spécialisé (neurologue, ophtalmologiste, dentiste, interniste) 4- Présence d ’un point de contact documenté par l ’endoscopie nasale, le scanner ou les deux 5- Absence de réponse au traitement médical des céphalées 6- Soulagement des céphalées après application d ’anesthésiques locaux sur les points de contact 7- Points de contacts persistants après usage d ’un décongestionnant nasal

Traitements ORL des Céphalées par contact muqueux Topiques locaux : Capsaicine locale : 0,03%, appliquée localement sur la muqueuse nasale ( Marks 93: Application 2 fois/ jr , Chambrin, Sicuteri 89, Fusco, Pain 95, Saper Arch Neurol 2002) Traitements médicaux (dont antalgiques, décongestionnant…) Traitements chirurgicaux? élimination des contacts turbinectomie, septoplastie avec modération+++

Tableau de Céphalées nasales et pathologie rhino-sinusienne

Controverses

Conclusion La « céphalée nasale » ?: Concept utile aux médecins non ORL peu interventionnistes Concept à risque pour des ORL trop interventionnistes ?? -> intérêt de critères stricts par l ’AAO-HNS

4 situations cliniques : - Céphalée trigémino-vasculaire(M /AVF) et pathologie rhino sinusienne - Douleur faciale atypique d’allure neuropathique - Douleur myofasciale et céphalée tensive - stomatodynie

Algie faciale atypique d’allure neuropathique: « dent fantôme » Etiologie: 3% soins dentaires ( Douleur préalable, Geste douloureux ) Douleur neuropathique: - brûlures, dysesthésies - « sensation fantôme » dentaire (zone édentée , extension vers les autres dents) - localisation : unilatérale, dentaire, sous orbitaire, linguale ( ext DS) et massif incisivo- canin - allodynie zone édentée, hypoesthésie , hyperpathie - fact. déclenchants: contact , air ou aliments chaud/froid , percussion des dents Signes associés : œdème gencive, rougeur de la joue

Algie faciale Neuropathique: dent fantôme, Examen neurologique cutané et muqueux ( endobucal, test au froid..) hypoesthésie ( tact theroalgique) allodynie au contact , chaud froid hyperpathie Traitement Antalgiques : tramadol Neuropathique : AD tricycliques AE: gabapentine…. Topiques locaux: AL , Capsaicine .. Neurostimulation transcutanée +/- Blocs analgésiques nerfs et /ou sympathique AL+ C + clonidine

Neuropathie sous orbitaire ( traumatisme malaire, chirurgie de Caldwell Luc) Etiologie:chir sinus maxillaire, traumatisme malaire Nerf infra orbitaire et dentaire Clinique: brûlures, dysesthésies unilatérale, sous orbitaire, lèvre , aile du nez , massif incisivo- canin « sensation fantôme » fact déclenchants: contact , aliments chaud/froid , percussion des dents Signes associés : - allodynie contact, hyperpathie anesthésie - rougeur , œdème de la joue

Neuropathies nasales Etiologie : fractures de nez, rhinoplastie Nerfs impliqués :nasolobaire , nasal ext et interne Douleur : brûlures , dysesthésies localisation : angle interne de l ’oeil, paralatéro-nasale Troubles neurologiques mineurs Peu de signes vasomoteurs TTT : Neuropathique +++

: brûlures, dysesthésie Formes cliniques des neuropathies Nevralgie »pure » Neuropathie sympathalgisée Gasser V1 Noyau du V V2 Parasymp Racine du V V3 Névralgie faciale douleur paroxystique Orthosymp Zona Douleur neurogène + signes sympathiques: vasomoteurs, sudation , hyperémie.., Douleurs neurogènes SEP Tumeurs… : brûlures, dysesthésie

Thérapeutiques Noyau du V Gasser V1 V2 Parasymp NF : décompression V3 micro vasculaire Carbamazepine,Thermocoagulation Orthosymp Antiépileptiques + Antidépresseurs +/- facteurs sympathiques +/- Facteurs locaux: ttt périphériques (épine irritative, zone gâchette) Topiques et blocs anesthésiques Zona Neuropathie: A D + AE

4 situations cliniques : - Céphalée trigémino-vasculaire(M /AVF) et pathologie rhino sinusienne - Douleur faciale atypique d’allure neuropathique - Douleur myofasciale et céphalée tensive - stomatodynie

Douleur myofaciale et céphalée de tension? Douleur de la céphalée de tension Douleur permanente d’intensité variable, non sensible a l’effort mais a l’attention, Type de pression ,serrement, casque , non pulsatile Localisation uni ou plus souvent bilatérale Frontale, temporale, vertex … Contractures des muscles pericrâniens ++++ manducation patho dentaire et ATM peri-orbitaires-> OPH et troubles de la refraction cervicaux  Rhumatologie ( pseudo Arnold)

ADAM (Rozencweig 94) AlgoDysfonction Appareil Manducateur ex Sadam, TMJ des anglo-saxons ADAM d’origine traumatique (accident,intubation, chirurgie…) ADAM d’origine dégénérative ADAM musculo-aponévrotique ( douleur myofasciale) ADAM dérangements disco-condyliens ADAM musculo-aponévrotique et dérangements disco-condyliens Zarb 94, Mc Neil 97, Lund 1991, Woda 2001 Similitudes avec entités physiopatholgiques comme fibromyalgie, céphalées de tension…

ADAM musculo-aponévrotique Algodysfonction musculaire Okeson 96 Douleur sourde locale ( muscles manducateurs, zone pré auriculaire, ATM) augmentée par mobilisation mandibule fluctuante sur la journée et dans le temps avec rémission Prévalence 5% aux USA

ADAM musculo-aponévrotique Algodysfonction musculaire Okeson 96 Points « trigger » douloureux + douleur référée + palpation de zones indurées musculaires Amélioration par le spray de froid +/- AL in situ

ADAM musculo-aponévrotique Algodysfonction musculaire Okeson 96 Autres symptômes: Parafonctions+++(bruxisme) Signes locaux: raideur musculaire, malocclusion , limitation douloureuse de l’ouverture buccale Signes auditifs ( acouphène),vertiges Céphalée de tension Facteurs associés :stress depression, troubles du sommeil Incidence: dramatisation, somatisation

ADAM dérangement disco-condylien Altérations intra articulaires ( M/C) Subluxation antérieure du ménisque Bruits articulaires ( spécificité?) Douleur palpation + mobilisation ATM Déviation ouverture de bouche ( trajet en baïonnette) Diagnostic : Clinique + Antécédents de blocage ATM IRM ( position antérieure du ménisque en BO) Scanner ( absence de lésions osseuses) Evolution le plus souvent bénigne (Okeson 96,Stohler 97)

Points trigger( cryo, AL) Topiques (capsaicine) Physiothérapie ( TENS) Traitement de l’ADAM “Tout marche” Détection des mauvaises habitudes (Serrement, bruxisme) Correction occlusale, rééquilibrage Gymnastique, relaxation, biofeedback Gouttière+++ Antalgiques Points trigger( cryo, AL) Topiques (capsaicine) Physiothérapie ( TENS) Antidépresseurs Myorelaxants anxiolytiques PsychoTTT relaxation+ Chirurgie ?

Douleur myofasciale et hétérophorie Correction oculaire Orthoptie Traitement musculaire Rééducation Continuum ?Céphalée de tension: Facteurs musculaires facteurs Psychogènes TTT: AD, bêtabloquants

Algie myofasciale « pseudo-Arnold » Muscles impliqués: trapeze splenius

4 situations cliniques : - Céphalée trigémino-vasculaire(M /AVF) et pathologie rhino sinusienne - Douleur faciale atypique d’allure neuropathique - Douleur myofasciale et céphalée tensive - Stomatodynie

Stomatodynie ( glossodynie….) Bogduk 93, Zakrzewska 95…… Douleur Localisation Au niveau de la muqueuse bucco-pharyngée sans lésions visibles Langue palais gencives lèvres pharynx Bilatérale et symétrique Intensité variable :simple dysesthésies ou douleur extrême Type : brûlures, picotements , impression Rythme Continue , diurne, rarement la nuit, peut être accompagnée de troubles du sommeil Spontanée, calmée lors des repas, peut être aggravée par la parole, la mastication, certains aliments épicés Evolution variable sur plusieurs années avec des moments de rémission

Stomatodynie ( glossodynie. Bogduk 93, Zakrzewska 95…… Signes associés xérostomie Désordres psychiques +++: Anxiété dépression Somatisation Cancérophobie

The Burning Mouth Syndrome remains an enigma Zakrewska JM , Pain 62 : 253-257, 1995 Bien que des facteurs psychologiques aient été trouvés chez ces patients , les modifications de la sensibilité et de la composition salivaire suggèrent certaines dysfonctions périphériques ou centrales des fibres nerveuses de petit diamètre . Le mécanisme en reste obscur.

Hormonaux Femme Ménopausée Facteurs Locaux Examen normal Irritation Mécanique Candidose Neuropathiques Hyperpathie au chaud Blink reflexe Diminution des sensations gustatives (Ship 1995) Psychologiques Composante anxiodépressive Obsession Somatisation (Eli 1994) Rôle des A.D.

Hypothèses psychopathologie ?, neuropathie? Neuropathie non traumatique dégénérative?? Surtout fibres C ? Brûlures Douleur calmée par lidocaine,blocV3, Rivotril Récepteurs BZD( site lié au récepteur gaba A) Périphériques(membranaires)/Centraux (noyaux cellulaires) Déprivation en stéroidesmodification de l’expression, de la sensibilité des récepteurs gaba A ( rivotril +) Effet périphérique( Woda et al 2003)

PROTOCOLE THERAPEUTIQUE Rivotril R (clonazepam) 1/2 cp 3 à 4 fois par jour à sucer quelques minutes sans avaler

Rivotril R (clonazepam) 1/2 cp 3 à 4 fois par jour à sucer quelques minutes sans avaler VAS SCORE Patients Avant Clonazepam Après Clonazepam

Stomatodynie prise en charge? Topique local Prise en charge psychothérapique Ecouter, Expliquer , dédramatiser , éviter les traitements agressifs