La Dialyse Péritonéale Dr. M. S. ISLAM Praticien Hospitalier Centre Hospitalier d’Avignon CEFIDEX, 1 Juin 2006

LA DIALYSE PERITONEALE Qu'est-ce que c'est ? Epuration extra-rénale utilisant la membrane péritonéale comme surface d'échanges Il s'agit d'une membrane semi perméable, vivante, fragile et elle participe à l'activité métabolique

Les principes généraux Technique de dialyse hors centre : Domicile Maison de retraite Maison médicalisée Autres structures (HAD…) Objectifs : Autonomisé le patient Prise en charge des personnes dépendantes (souvent prise en charge globale 7 j / 7) Économiques

Comment s'effectue l'épuration- I ? Introduction du liquide de dialyse dans la cavité abdominale 3 à 5 fois / 24 hr. Volume des poches : 1 L 5 à 3 L (pour adulte) Différents types de poche : Glucosé isotonique (15 g/l), Glucosé intermédiaire (25 g/l), Glucosé hypertonique ( 40 g/l), Acides aminés, Polymères du glucose (icodextrine), Bicarbonate (± lactate).

Procédé de dialyse péritonéale Poche de solution neuve Péritoine Cathéter implanté Solution de dialyse péritonéale Poche pour solution drainée

Comment s'effectue l'épuration - II ? Dialyse douce. Continue (24 Hr / 24 Hr) ou discontinue (ventre vide certaines périodes de la journée ou la nuit). Chaque échange comporte trois temps : Temps d'infusion = Introduction du dialysat dans l'abdomen (environs 5 min). Temps de stase = Epuration vraie (variable). Temps de drainage = Elimination des déchets et de l'ultrafiltrat (environs 20 min) .

Abord péritonéal -I TYPES DE CATHETER : CARECTERISTIQUES : Cathéter de TENCKHOFF Cathéter de TORONTO Cathéter de MONCRIEFF CARECTERISTIQUES : Forme: droit, courbe, col de cygne Manchons: unique, double, triple dispositifs particuliers: disque …

Différents types et caractéristiques du cathéter

Abord péritonéal - II TECHNIQUE DE POSE : TRAJET : EMPLACEMENT : Chirurgicale sous AG / AL Petite chirurgie sous AL TRAJET : partie intra-abdominal (dans le douglas), sous-cutané et extra-abdominal EMPLACEMENT : localisation / direction / point de sortie / parfois enfouissement sous-cutané

Trajet du cathéter

Le tunnel sous cutané

Echanges Diffusion (des solutés) Réabsorption (des solutés et l’eau) Ultrafiltration (élimination d’eau)

DIFFUSION

Ultrafiltration

Dialysat Glucose : (15 g/l, 25 g/l, 40 g /l) Sodium : 130 - 134 mmol/l Potassium : 0 - 2 mmol/l Magnésium : 0.25 - 0.75 mmol/l Calcium : 1.25 - 1.75 mmol/l Tampon : parmi ceux cités ci-dessous Acétate : abandonné Lactate : 35 - 40 mmol/l Bicarbonate : 40 mmol/l. Bicarbonate+Lactate : 25 +15 mmol/l. pH : 5.5 – 6 ou plus.

Glucose Agent osmotique universel Performant pour UF rapide ++++ Efficace malgré 60 - 80 % d'absorption Mais effets secondaires sont multiples : Charge glucidique importante : jusqu'au 200 g de glucides et 800 Kcal/jour Parfois prise de poids (obésité) Intolérance du glucose nécessitant insulinothérapie pH acide obligatoire (pour éviter caramélisation du glucose lors de la stérilisation chaleur) Effet cytotoxique des produits de dégradation du glucose Dépôts d'AGE (Advanced glycosylated end products)

Lactates (35 - 40 mmol/l) pH acide, 82% d'absorption / 4 H de stase; Correction acido-basique identique mais retardée par rapport au bicarbonate, prévient caramélisation du glucose pendant la stérilisation à la chaleur 82% d'absorption / 4 H de stase; Mais les inconvénients sont multiples : Métabolisme hépatique Perte de bicarbonate sanguin dans le dialysat, surtout si UF importante Inhibe les fonctions cellulaires chargées de la défense du péritoine

Solutions Tampons Bicarbonates Solution physiologique, moins agressive pour le péritoine Mais : Problèmes de stabilité, production difficile (on-line ou emballage bi-compartimenté) Parfois pH augmente (>7.5) provoque formation de complexes insolubles du calcium et magnésium Stabilité avec glycyl-glycine (UF ++), mais produit non - commercialisé.

Icodextrine Polymères du glucose (expérience > 20 ans) Solution commercialisée : 7.5 %, iso-osmotique Haut poids moléculaire Soluté colloïdal => force osmotique Produit l’ultrafiltration si stase prolongée, pouvant aller au delà de 12 Heures Bonne indication chez les diabétiques Peu d'effets secondaires, mais Accumulation de maltose dans le sang (neuro-toxicité…) Peu d'avantages sur la défense du péritoine et du mésothélium. Parfois réaction cutanée, douleur abdominale ou péritonite chimique

Soluté pauvre en sodium Soluté commercialisé : 130 - 134 mmol/l de sodium Dialysat drainé est hyposodique, car transfert d'eau est plus important que sodium à travers le péritoine Sodium bas l’extraction sodée de 3 à 4 fois. Avec un sodium à 102 - 105 mmol/l, l’extraction sodée est de 70 mmol en 6 Hr de stase, Epuration du Sodium serait 8 ml/min Mais, Effet antihypertenseur du sodium n’est significatif qu’à 120 mmol/l Natrémie diminue faiblement Pas d'études sur l'effet à long-terme.

Solutions avec acides aminés Solution commercialisée : 1.1% acides aminés Produit non-glucosé. Osmolalité : 365 mosmol/Kg H2O Circulation sanguine du péritoine de 50% , effective de la surface péritonéale, donc 15 % d’épuration d’urée – créatinine. 80-90% d'absorption sur 6 Heures de stase, Mais, Pas d'avantages sur glucose pour UF Avantage nutritionnel n'est pas substantiel Parfois douleur abdominale

Critère d’un dialysat idéal Soluté bicarbonate / pH moins acide, de la performance d'ultrafiltration, Iso-osmotique avec pouvoir d'ultrafiltration, Combinaison des solutés Icodextrine + glucose ou acides aminés (mélanges iso-osmotiques), Solutions non-glucosées: Glycérol / Oligopeptides, de la performance des clairances des solutés et du sodium, Maintenir intégrité péritonéale, Améliorer la performance du péritoine par adjuvants (glucoseaminoglycans, procysteine).

Systèmes de connexion Dialyse péritonéale continue ambulatoire : Système Poche simple : manuel / assisté par appareil de désinfection (UV flash ); Système double poche déconnectable : manuel / assisté par appareil de désinfection (UV flash) Dialyse péritonéale automatisée : Système machine (cycleurs) : Home choice pro, Serena, Sleep-safe. Recherche permanente pour trouver une connexion simple, discrète, précise, légère, rapide, ergonomique, résistante, étanche aux germes et aux liquides, matériau bio-compatibiles, sécurisante, et coût raisonnable

LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE AMBULATOIRE (DPCA) P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée

Système simple poche

Système double poche déconnectable

LA DIALYSE PERITONEALE CONTINUE CYCLIQUE (DPCC) P-Y Durand Ed Masson La Dialyse Péritonéale Automatisée

Pour prescrire la DP, les para-mètres à prendre en compte La surface corporelle La fonction rénale résiduelle Type de perméabilité péritonéale (PET – test) : rapides, normaux et lents. Pression intra-péritonéale juger la tolérance péritonéale. Débit du cathéter utiliter surtout en cas de cycleur.

Objectifs à atteindre Individualiser la prescription (DPCA / DPCO / DPCC / DPIN). Dialyse adéquate : Evaluer fonction rénale résiduelle ( clair.créat = moyenne de la clairance de la créat et de l'urée) Dose dialytique (de volume ou nombre de poches), Ventre vide/ventre plein, meilleure répartition des poches) Ultrafiltration nécessaire : soluté hypertonique / Icodextrine (Baxter). Bon état nutritionnel : Prise en charge diététique Poches acides aminés (Baxter).

Utilité de « PET – test » - I Transporteurs normaux : (normo perméables) - répartir la durée de stase équitablement si poches isotoniques - hypertonique max. 4 heures - isotonique max 10 heures (?) - Icodextrine plus longue stase possible Transporteurs rapides : (membrane péritonéale hyper perméable) - éviter longue stase / choisir DPA avec des cycles courtes - Icodextrine (ou ventre vide) pour longue stase - nocturne en DPCA - diurne en DPA - parfois solution hypertonique / intermédiaire pour longue stase

Utilité de « PET - test« - II Transporteurs lents (membrane péritonéale hypo perméable) - Changement de méthode si surface corporelle > 2m² - DPCA possible si surface corporelle < 2m². - augmenter nombre de poche DPCO (optimisation). (1 poche = 30% +; 2 poches 50% +) - pas de dialyse fluctuante en DPA Fréquence optimale en DPA: 9 cycles pour transporteurs rapides 6 cycles pour transporteurs normaux 4 cycles pour Transporteurs lents

Survie de la technique dépend de la biocompatibilité des produits utilisés du contrôle de l'hydratation des complications : - liées au cathéter - liées à la dialyse péritonéale de la maîtrise : - des Péritonites - de l’infection du site d’émergence

Bio-compatibilité Dialysat physiologique : Système de stérilisation : pH neutre, Agents iso-osmotiques, Dialysat non-glucosé. Système de stérilisation : Double filtration (technique compliquée, coûteuse) Matériel utilisé : Matériau écologique (type biofine)

Contrôle de l’état d'hydratation Surveillance de poids Obtenir le poids sec Eliminer une surcharge hydrosodée ! Restriction hydosodée Diurétiques Poches hypertonique / icodextrine Corriger la tension artérielle Identifier perte d'ultrafiltration (UF): UF < 100 cc ---- avec 2 L inter / 4Hr < 400 cc ------------ 2 L hyper / 4 Hr.

Perte d'ultrafiltration - diagnostic Histoire clinique : rapide / progressive, Radiologie (ASP) : Eliminer problèmes mécaniques (malposition du cathéter, coude … ), Branchement d'une poche: Vérifier débit du cathéter, problème à l'injection ou au drainage, obstacle (fibrine, épiploon .....), Vérifier absence de péritonite (poche trouble...), Mesurer la pression intra péritonéale, Mesurer la perméabilité péritonéale (PET test)

Perte d'ultrafiltration les solutions - I 1). Problèmes mécaniques: (déplacement du cathéter). Abstention / Laxatifs Coelioscopie Remplacement du cathéter 2). Obstacles : (bouchon de fibrine). Héparinisation poche ou cathéter, Urokinase (actosolv) "Ramonage"(!)

Perte d'ultrafiltration les solutions -II 3). Hyperperméabilité péritonéale: A) au début de la prise en charge: Raccourcir le temps de stase, Bonne indication de dialyse péritonéale automatisée, Indication Icodextrine / Poches acides aminés sur longue stase B) Si péritonite: Antibiothérapie intra péritonéale et/ou par voie systémique, Pas de poche hypertonique, Indication Icodextrine / Poches acides aminés C) Si perte d’efficacité d’épuration: Transfert en hémodialyse

Complications (liées au cathéter) Fuite de dialysat Rupture de ligne Mauvais drainage déplacement du cathéter, obstruction par fibrine, incarcération de l'épiploon

Complications (liées à la dialyse péritonéale) Dénutrition Insuffisance de dialyse, Péritonite sclérosante, Hémorragie intra-péritonéale Complication extra-péritonéale hydrothorax, hydrocèle, oedème sous-cutané Reflux gastro-oesophagien, Hernie abdominale

Péritonites - I Clinique : Cytologie : Coloration de gram : poches troubles ( fibrine), douleurs abdominales (parfois diarrhées), Fièvres. Cytologie : leucocytes > 100, polynucléaire > 50 %. Coloration de gram : germe gm (+) ou (-) Bactériologie : culture du liquide péritonéal, parfois culture au milieu spécifique (levure, BK…) Dosage de CA 1-25 dans le dialysat (intérêt suivi…) (marqueur de la masse mésothéliale du péritoine)

Péritonites -II Initier le traitement empirique sans tarder : bithérapies : Céphalo 3è gén. IP + Vancomycine IP héparinothérapie intra péritonéale systématique pendant au moins 48 H. Réajustement thérapeutique après antibiogramme. Voie intrapéritonéale / intraveineuse / orale Type de germes : 40 - 60 % d'infection par staph épidermidis 20 - 30 % d'infection par bacille gram (-), Si éosinophilie > 10% : pas d'antibiothérapie, mais rechercher infection fongique

Péritonites -III Lorsque les poches restent troubles > 48 H : Réévaluer par prélèvement cytobactériologique Rechercher les germes atypiques (candidose, BK…) Traitement par urokinase + héparine (éviter la colonisation du cathéter) Modification d’antibiotiques ou d’autres associations selon germe. Parfois, ablation du cathéter. En cas péritonite stercorale : laparotomie réparatrice transfert en hémodialyse

Le risque infectieux en D.P. diminue avec les progrès techniques 1998 : DPCA : 1/29 mois-patient DPA : 1/32 mois –patient Source : RDPLF Montvillargène 1999

Infection du site d'émergence (Mesures préventives) Antibioprophylaxie pré opératoire ? Tous les patients ? Terrain à risque (immunodéprimés, diabétiques…) Post opératoire: Immobilisation du cathéter Retarder le début de la DP Pansements moins fréquents Surveillance chronique: Pansements réguliers (3 fois / semaine ou après chaque douche) Eviter produit irritant pour la peau

Une émergence saine

Infections d’émergence

Infection du site d'émergence (Mesures Curatives) Traitement par voie générale après prélèvement, Soins locaux et pansement quotidien jusqu'à la guérison, Adaptation de l'antibiothérapie, Extériorisation du manchon et pelage, si infection du manchon, Changement du cathéter, si infection du tunnel, infection sévère…

Support nutritionnel (Après dialyse = Dialyse péritonéale) Calories glucido-lipidiques : 30 à 35 Kcal / kg / j, Restriction glucidique : 150 à 180 g / j, Apports protidiques : 1.2 à 1.5 g / kg, Boissons (tous liquides confondus) : 750 cc + Diurèse, Electrolytes : Sodium : 3 à 6 g Nacl / jour, Potassium : < 3 g Kcl / jour, Phosphore : 0.6 à 1 g / jour. Supplément Vitamines : B1, B6, C, D, acide folique.

Stratégie de prise en charge d’un nouveau patient Dépistage de l ’insuffisance rénale à son stade initial et « contact » précoce avec une équipe de néphrologie Orientation diagnostique et thérapeutique et définition du mode de Suivi Information et Education sur les différentes méthodes DP HD GREFFE Coles G, et al, What is the place of PD in the integrated treatment of renal failure? Kidney Int., Vol 54 (1998) pp. 2234-2240

Comment choisir la méthode ? Ministère de la Santé Ressources financières ARH CNAM Centre Accréditation Hémodialyse Hors centre Formation des médecins et personnel soignant Transplantation Disponibilité greffons Dialyse Péritonéale Qualité de vie Age des patients Droit des patients à l’information Durée de traitement

Les contraintes actuelles Les contraintes actuelles * Tout patient en IRC peut être traité économiques croissantes (rares cas récusés) * L’espérance de vie en dialyse = Réduire le coût moyen global / patient? s’allonge * Le nombre d’IRC en suppléance augmente sans cesse (6%/an) Seules les techniques de suppléance Seules les techniques de suppléance « Hors Centre » « Hors Centre » peuvent permettre de relever ce défi peuvent permettre de relever ce défi

Choix de la méthode La méthode idéale n’existe pas. Pondération à faire selon: l’indication ou la contre-indication médicale son mode de vie / l’activité professionnelle, la dépendance physique et morale, l’environnement et l’entourage familial, la volonté de participation au soin, l’éloignement de centre de suivi, la disponibilité des soins, la possibilité de mise en route et de suivi du traitement

Mise en œuvre pratique de la DP Information pré dialyse, Remplissage d’un questionnaire de DP par IDE, Evaluation des aptitudes du patient, Présence d’un environnement favorable, Visite à domicile, Concertation avec le médecin traitant, Préparation psychologique, Prise en charge des problèmes socioéconomiques, Pose du cathéter de DP : Prévoir consultation d’anesthésie et bloc opératoire Hospitalisation : Entraînement / éducation du malade. Evaluation initiale au démarrage DP Fonction rénale résiduelle, Bilan nutritionnel Evaluation de la perméabilité péritonéale et pression intra péritonéale Information : Explications, casset(tes vidéo, visite du centre, rencontre avec d'autres patients et avec les membres de l'équipe de soins Evaluer des aptitudes (à apprendre, à coopérer) et de l'environnement (familial, social, habitat et réseau de soins existant

Intérêt de la dialyse péritonéale Dialyse hors centre (pas besoin de transport) Souplesse des horaires de dialyse, Idéale pour les personnes âgées, les personnes en activité, les enfants, patients en attente de greffe, Vacances et déplacements faciles, Maintien de la diurèse résiduelle, Régime plus souple (traitement continu),

Limites de la dialyse péritonéale Chez anuriques et certains obèses. Pas de maîtrise de l’ultrafiltration. Si charge en Glucose jugée excessive : charge métabolique Produits de dégradation du glucose AGE (Advanced glycosylated end products). Méthodes de stérilisation uniquement par chaleur. Osmolalité élevée (350 - 550 mosmol/l). Lactates : Métabolisme hépatique et pH bas (5.2 - 5.5), Agression cellulaire et effet délétère sur la défense du péritoine. Libération de matériaux plastiques par les poches Pour le patient surtout après quelques années de traitement: lassitude, contraintes….

Organisation de la prise en charge A l ’hôpital : Pose de cathéter / Education / consultations /replis Avec l ’association (A.T.I.R.) : Logistique / dépannages techniques Avec les IDE libérales : Pour les patients non-autonomes, Avec le médecin de famille : Interlocuteur essentiel entre le patient et le médecin de l’hôpital Mis à contribution pour régler certains problèmes intercurrents

D.P. au Long-cours Etudes comparatives DPCA vs HD Maiorca et al. Prit. Dial Int. vol 11, 1991 : 118-127. Multicentrique : 287 patients en DPCA vs 281 en HD Prit. Dial Int. vol 17, Suppl.2 1997 : S115-S118. Multicentrique (poursuite de l'étude) : 371 patients en DPCA vs 373 en HD Fenton et al. Am J Kid Dis, vol 30, N° 3 1997 : 334-342 Etudes nationales canadienne multicentrique : 2841 DPCA/DPCC vs 7792 HD

La survie comparative entre D.P. et H.D. pendant les 3 premières années Probabilité (%) p < .001 n = 10 633 Suivi mois Fenton S, et al.: Am J Kidney Dis Vol 30, 1997, p 334-342

H.D. / D.P. : Survies actuarielles identiques après transplantation N DPCA = 241 N HD = 259 O’Donoghue D. et al,:Periton Dial Intern (1992) 12-2 : 242-249

Le risque d’hépatite C est réduit en D.P. vs H.D. Cendoroglo N, et al.: Nephrol Dial Transplant 10: 240-246, 1995

RAPPEL DP au long cours, c'est possible. DPI / DPA : meilleur contrôle hydrosodé; mais perte de la diurèse rapide. La cause de la perte de l'UF doit être identifiée. Icodextrine et solutés acides aminés gardent leurs qualité d'UF même pendant une péritonite. Icodextrine UF lente; pas d'utilisation aiguë. Pas d'efficacité d'Icodextrine en cas de perméabilité basse. Ajuster la posologie de la dialyse lorsque la fonction rénale résiduelle baisse. 20 - 30 % des péritonites par bacille gram négatifs, Péritonite peut rester 24 - 48 hr asymptomatique,

Conclusions - I DP = Organisation lourde, Dialyse douce, Hors centre / déplacements faciles, Autonomie / moins de contraintes horaires, Complémentarité avec l'hémodialyse, Qualité d'épuration équivalente à l'hémodialyse à moyen terme et surtout si une diurèse résiduelle persiste, Moindre coût.

Conclusions - II La prise en charge des insuffisants rénaux nécessite une collaboration efficace entre le malade, le médecin traitant, le personnel paramédical et le néphrologue. Chaque phase de prise en charge est importante. La DPCA, associée à la DPA, permet aujourd’hui d’élargir les indications de la DP et d’en améliorer les performances.

RECOMMANDATION NKF-DOQI KT/V Clairance de la créatinine (L/1.73 m²) DPCA 2.0 60 DPCC 2.1 63 DPIN 2.2 66 Note: Difficulté à obtenir cet objectif si fonction rénale résiduelle médiocre ou nulle

D.P. VIVEMENT RECOMMANDEE Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos :Dial. and Transplant (2000) 29, 2:71-

D.P. CONSEILLEE Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos :Dial. and Transplant (2000) 29, 2:71-

D.P. ou H.D. EQUIVALENTES Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos :Dial. and Transplant (2000) 29, 2:71-

D.P. POSSIBLE MOYENNANT CERTAINES PRECAUTIONS Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos :Dial. and Transplant (2000) 29, 2:71-

CONTRINDICATIONS RELATIVES A LA D.P. Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos :Dial. and Transplant (2000) 29, 2:71-

CONTRINDICATIONS A LA D.P. Anupkumar Shetty, D.G. Oreopoulos :Dial. and Transplant (2000) 29, 2:71-

Le revenu en D.P.C.A. / patient / mois Titre Quantité / semaine Tarif unitaire Total / 4 semaines Dialyse : AMI 4 / poche 3 X 7 11 € 6 974 € 40 Majoration tarif de nuits Majoration tarif de dimanche 2 X 7 1 9 € 15 7 € 62 512 € 40 30 € 48 Pansements / semaine : AMI 3 (soins domicile) 3 8 € 70 104 € 40 Injection d’EPO (AMI 1) 2 € 90 11 € 60 Indemnité forfaitaire de déplacement 2 € 00 168 € 00 TOTAL BRUT (rapporté à 30 jours) NB : les charges du sect. libéral sont envir. 50 % de bénéfice réel. 1929 € 94