ARCO Aubergiste, la même chose ! Tours, 8 novembre 2006 D Belcour, JB Amiel Réanimation Polyvalente CHU Limoges

Homme de 43 ans, anglais Intoxication alcoolo-tabagique +++ Prothèse totale de hanche Aubergiste, marié, 2 enfants Pas de traitement habituel

Histoire de la maladie Toux chronique et expectorations depuis hiver 2005 14 juin 06 : céphalées isolées 17 juin 06 : Aggravation des céphalées Cervicalgies Vomissements en jets CH Guéret puis CHU

Aux urgences : clinique Apyrexie Céphalées en casque et vomissements Syndrome confusionnel Raideur de nuque, pas de déficit Hypoventilation champ pulmonaire gauche et ronchi diffus

Aux urgences : biologie Na = 132 mmol/L GB = 15,6 G/L, plaquettes = 654 G/L Fibrinogène = 7,81 g/L CRP = 70 mg/L Hb = 10, 7 g/dL (VGM = 76 fl) Ponction lombaire : Clair, 10 éléments/mm3 (lymphocytes : 84%), 1400 GR/mm3 Protéines = 1,8g/L, glucose= 2,3 mmol/L, chlore= 117 mmol/L

Aux urgences : imagerie Radiographie pulmonaire : opacité de tout le champs pulmonaire gauche TDM cérébral sans IV : Normal Transfert en réanimation

Des idées ?

Enquête diagnostique TDM cérébrale avec IV

Des idées ?

Hypothèses diagnostiques Pneumopathie d’évolution torpide Néoplasie pulmonaire (surinfectée ?) localisation secondaire cérébelleuse Néoplasique Infectieuse

Prise en charge thérapeutique Ventilation mécanique Dérivation ventriculaire externe Antibiothérapie Amoxicilline métronidazole

Enquête diagnostique ETO : normale, pas d’endocardite Fibroscopie et LBA: Pas de lésion endobronchique Sécrétions purulentes bronches souches Examen direct : PNN +++, pas de germe Analyse liquide ventriculaire : Clair, 1 élément/mm3, 452 GR/mm3 Examen direct négatif Biochimie normale

Anatomie pathologique Exérèse tumorale : Nécrose purulente Pas de cellule néoplasique Immunohistochimie négative Possibles amas bactériens LCR et LBA : pas de cellule néoplasique

LBA et collection : actinomyces viscosus Bactériologie Collection cérébrale : PCR + fusobacterium LBA : Veillonella Propionibacterium acnes bifidobacterium Fin juin 2006 LBA et collection : actinomyces viscosus (20 juillet 2006)

Actinomycose thoracique Bactéries à gram + anaérobies strictes filamenteuses (flore de Veillon) Infection secondaire à une lésion muqueuse, suppuration chronique Actinomycose thoracique : 25 % Liée à fausse route, fistule oesophagienne, extension d’une localisation cervicale Envahissement par contiguïté : poumons, plèvre, péricarde, médiastin… Pneumopathie aspécifique, évolution lente Dissémination hématogène possible (cérébrale, cutanée) mais rare

Actinomycose thoracique Culture difficile : Environ 1 mois Bonne valeur d’orientation de l’isolement d’autres germes de la flore de Veillon +++ « grains sulfure » caractéristiques (pus)

Actinomycose thoracique Traitement Antibiothérapie pénicilline G IV : 4 à 6 semaines puis amoxicilline per os : 6 à 12 mois Chirurgical

Evolution Régression de la symptomatologie respiratoire Syndrome cérébelleux Régression du syndrome inflammatoire

Pour en savoir plus…. Mazeba GF, Macfarlane J. Pulmonary actinomycosis. Eur Respir J 2003; 21:545-551 Choi JaeChol et al. Optimal duration of IV and oral antibiotics in the treatment of thoracic actinomycosis.Chest 2005; 128:2211-2217 De Montpréville T et al. Actinomycosis and other bronchopulmonary infections with bacterial granuls. Ann Diag Pathol 1999; 3:67-74 E.Pilly. Maladies infectieuses et tropicales, 18 ème édition, 2002