Stadification TNM du cancer broncho-pulmonaire : Quoi de neuf ? M.A ZEINE (1), I. AIT SGHIER (2), A. AJANA, FZ. GUEDDARI, I.NASSAR SERVICE DE L’IMAGERIE MÉDICALE (RADIOLOGIE CENTRALE) CHU IBN SINA HOPITAL AVICENNE RABAT  

INTRODUCTION Les cancers bronchopulmonaires posent un problème de santé publique dans le monde. 1er cancer dans les pays industrialisés 1ère cause de mortalité par cancer. Facteur de risque principal = tabac+++++ Le diagnostic repose sur la clinique , l’endoscopie-biopsie et l’imagerie Traitement multidisciplinaire: - Chirurgie - Radiothérapie - Chimiothérapie Pronostic sombre : survie à 5 ans < 15% et fonction du stade+++ Prévention: lutte contre le tabagisme+++.

OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES Connaître les principaux changements de la classification TNM du cancer du poumon, qui s’attache à obtenir une meilleure corrélation entre le stade de la maladie, son pronostic et son traitement. Savoir utiliser en routine clinique la nouvelle cartographie ganglionnaire internationale pour le cancer pulmonaire.

DÉFINITION La classification TNM est un système international de classement des cancers selon leur extension anatomique. Les trois lettres symbolisent la propagation de la maladie cancéreuse sur le site de la tumeur primitive (T), dans les ganglions lymphatiques voisins (N pour node en anglais) et à distance pour d’éventuelles métastases(M).

PLAN Bases historiques Ancienne classification TNM 6: Nouvelle classification TNM 7: Pourquoi une nouvelle classification ? Objectifs de la nouvelle TNM Changements T, M et les stades Décision thérapeutique selon TNM 7 Conclusion

BASES HISTORIQUES 1946: invention de la classification TNM par Pierre Denoix 1968: 1ère édition du manuel de l’UICC (classification TNM des tumeurs malignes) 1973: classification TNM basée sur la banque de données de Mountain (2155 cas) 1974: 2ème édition du manuel intégrant la classification de Mountain (2155 cas) 1997: 5ème édition toujours basée sur les données de Mountain (5319) 2002: 6ème édition inchangée pour le cancer du poumon 2009: 7ème édition (67725 cas)

Ancienne classification TNM 6

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N1 ADP hilaire gauche ADP interbronchique gauche

N2 N3 N3 Tumeur pulmonaire ADP infra médiastinale ADP médistinale antérieure et latéro-trachéale gauche. ADP nécrosée sus claviculaire gauche

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 Stadification: : TNM atlas de l’UICC Stade TNM Stade I A T1N0M0 B Stade II T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 Stade III T1-2N2M0 T3N1-2M0 tTN3M0 T4tNM0 Stade IV tTtNM1 TNM atlas de l’UICC

NOUVELLE classification TNM 7

LA NOUVELLE CLASSIFICATION TNM En 1997, l’IASLC (International Association for the Study of Lung Cancer) a débuté un projet pour créer une nouvelle classification TNM du carcinome broncho-pulmonaire non à petites cellules (CBNPC). De multiples études parues depuis 2007 tendent à valider cette nouvelle stadification, bien que certains points ne soient pas encore fixés Cette 7ème version a été publiée en 2009

POURQUOI UNE NOUVELLE CLASSIFICATION TNM? TNM 5 et 6 définies à partir d’une ancienne série uni-centrique chirurgicale nord américaine de 5319 patients établie entre 1975 et 1988. Ne prennent pas en compte les nouvelles thérapeutiques. But : regrouper les tumeurs de pronostics similaires

OBJECTIFS DE LA NOUVELLE CLASSIFICATION TNM Classer les patients dans des groupes plus homogènes. Proposer un meilleur traitement pour les différents stades. Isoler des sous groupes à meilleur pronostic.

Changements proposés pour le T 1. T1 T1a (<2 cm) et T1b (2-3 cm) 2. T2 T2a (3-5 cm) et T2b (5-7 cm) 3. T2 > 7 cm T3 4. T4: Nodule même lobe T3 5. T4: Dissémination pleurale ou péricardique M1 6. M1: Nodule supplémentaire autre lobe ipsilatéral T4

Tm de 2cm : T1  T1a Tm de 6cm: T2  T2b

T : Plèvre, Paroi T3 T2 Envahissement de la plèvre viscérale Envahissement de la paroi thoracique post

T3 Envahissement de la paroi thoracique antérieure gauche Envahissement de la plèvre médiastinale

T: Nodules homolatéraux Même lobe Lobe différent

T4 Envahissement trachéo-bronchique

T4: envahissement du médiastin

T4 Extension endocanalaire par envahissement osseux Envahissement de l’œsophage Envahissement des cavités cardiaques gauches

Changements proposés pour le N Aucun

Changements proposés pour le M Classer l’épanchement pleural malin, épanchement péricardique et/ou nodules pleuraux de T4 M1a Nodules pulmonaires controlatéraux M1a 3. Classer la présence de métastases extrathoraciques M1b

M1a Nodules pleuraux Multiples nodules pulmonaires Nodule pulmonaire controlatéral Nodules pleuraux Épanchement pleural gauche Multiples nodules pulmonaires Épanchement péricardique

M1b Lésions métastatiques du foie droit Lésions nodulaires temporales Lésions osseuses lytiques et condensantes Masse surrénalienne bilatérale

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Au total, Classification TNM 2009:

Propositions pour le groupement en stade Reclasser les T2aN1 (IIB) Stade IIA Reclasser les T2bN0 ( IB) Stade IIA Reclasser les T4N0 et T4N1 (IIIB) Stade IIIA

Tumeur proximale avec ADP médiastinales et méta dans un autre lobe T1N2M1  T4N2M0 Stade IV non chirurgical et non irradiable  stade IIIB non chirurgicale mais irradiable Tumeur lobaire avec ADP hilaire et médiastinale T1 N2 M0  Stade IIIA chirurgical

Au total, nouvelle stadification:

Pour décision thérapeutique: X: modalité thérapeutique de référence, systématique (sauf si contre-indication) O: selon les situations : peut-être parfois envisagée, en association au traitement de référence RadioGraphics 2011; 31:215–238

CONCLUSION La nouvelle classification TNM a été adoptée en 2009 par l’ensemble des sociétés de cancérologie. L’objectif principal est d’identifier des sous groupes de meilleur pronostic afin d’améliorer la prise en charge thérapeutique. Seuls les classifications T et M ont été modifiées.

BIBLIOGRAPHIE Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, et al. - The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2:593-602. Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2:603-12. Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P,Patz EF Jr, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol. 2007;2:686-93. Ou SH, Zell JA. Validation study of the proposed IASLC staging revisions of the T4 and M nonsmall cell lung cancer descriptors using data from 23,583 patients in the California Cancer Registry. J Thorac Oncol. 2008 Mar;3(3):216-27. PMID: 18317063 [PubMed - indexed for MEDLINE]