TRAITEMENT MEDICAL DE LA RCH ( Forme étendue) Colite grave exclue ESSAID Abdellah MEDECINE « C » HOPITAL IBN-SINA

CLASSIFICATION DES MALADIES

DEFINITION RCH étendue :lésions en amont de l’angle CG

Éliminer C. grave: Truelove et Witts.

RCH : TRUELOVE et WITTS

RCH : TRUELOVE et WITTS

Formes mineures a modérées

CAS 1ère POUSSEE Dg 1- Colite infectieuse 2- Colite inflammatoire: RCH ou Crohn 3- Colite inflammatoire + colite infectieuse Coproculture + parasito Ou AB probabiliste Ciprofloxacine 500 mg* 2/j Métronidazole 500 mg * 3/j

PREMIERE INTENTION Amino-salicylés per os Mesalazine: 3 à 4g/j Sulfasalazine: 4 à 6 g /j Olsalazine: 2 à 3 g/j Conseil: 5-ASA > sulfasalazine (Rhumat.) topique: sd rectal Durée: > 4 semaines + -

PAS AMELIORATION CLINIQUE OU F. + SYMPTOMATIQUE - Corticoïdes per -> 6 évacuations .40 mg/j - anémie .1 mg Kg j < 80 mg/j - Alb. Résistance aux corticoïdes 40 mg/j * 4 semaines Ø 40 mg/j * 2 semaines + 60 mg/j Prise en charge colite grave

Classification RCH Oxford

COLITE GRAVE CORTICO-RESISTANTE

Rémission: Décroissance des corticoïdes 10 mg/10 j ½ dose 5mg/10 j Stop

RCH: TRAITEMENT PREVENTIF Aminosalicylés -Sulfasalazine : 2 g/j - Olsalazine : 0,5 à 1 g/j -Mésalazine : 0,75 – 1,6 g/j .Durée : plusieurs années ( cancer) .Observance : + + + .Surveillance : créatinine Azathropirine ou 6 mercaptopurine Durée > 4 ans

TRAITEMENT PREVENTIF

RCH : SALAZO VS PLACEBO

RCH :5-ASA VS PLACEBO

RCH :5-ASA VS SALAZOP

F. CHRONIQUES ACTIVE CORTICO-DEPEND « RCH chronique active »: Symptômes continus ou répétés Ou imposant cortico traitement ininterrompu. « RCH cortico dépendant » -Corticotherapie > 20 mg/j ; > 6 mois + 5 ASA + Echec 2 tentatives sevrage -Malades sous 5 ASA + 2 rechutes * l’année => cortico CAT -Analogue des purines -Chirurgie.

F. CHRONIQUES ACTIVE ET CORTICO-DEPENDE CAT. Azathroprine: 2 – 2,5 mg/ KG / j 6 mercaptupurine : 1 – 1,5 mg / kg/ j * 6 mois Si échec : chirurgie Si refux : Methotrexate Infliximab (?) , ciclosporine (?)

LES IMMUNOSUPPRESSEURS ET LES MICI (DOSES) Analogues des purines: Azathioprine : Imurel : 2 – 2,5 mg/ Kg /j G-MP : Purinelthol : 1 – 1,5 mg/ Kg / j Prise unique /j Surveillance : NFS, Transaminase. Methotrexate Amp 25 mg / semaine + AC folique 5 à 10 mg /j Ciclosporine 2 mg /kg /j 3 à 14 j. Ensuite Neoral : 5 mg /kg

INDICATION IMMUNOSPPRESSEURS

IMMUSNOSSUPRESSEURS: CONSEILS

TRAITEMENT:AZATHIOPRINE

F. CHRONIQUES ACTIVES et CORTICO-DEPEND. CHIRURGIE ELECTIVE Indic -Malades résistant au traitement médical bien conduit -Malades refusant le traitement médical Modalités opératoires: - Si corticoïdes > 20 mg * > 10 j. - Ou perte poids > 10 % - Ou Albumine < 25 g/l Colectomie subtotale + sigmoidostomie et iléostomie + suite du prog.operat. > 3 mois > Interruption corticoïdes Intervention: Coloproctectomie totale + AIA Colectomie + AIR Coloproctectomie totale + ileostonie

RCH ACTIVE CHOIX TECHNIQUE OPERAT. Continence État du rectum Certitude du diagnostic Age Durée évolution RCH Désire de grossesse Risque de cancer

Indications : -Nombre  poussées -Lésions étendues -Poussées sévères Probiotiques ? Colectomie totale +AIA : supprime l’organe cible de la RCH MAIS

COMPLICATIONS DES AIA 1/ Complications précoces -Mortalité : < 1 % -Complications précoces : 40 % -Suppuration pelvienne / désunion anastomot. 2/ Fistules chroniques : réservoir ou suture IA 3/ Tr. évacuations du réservoir et sténose anastomot.

4/ Séquelles génito-urinaires, fécondité . Fécondité féminine .Éjaculation rétrograde 2 – 19 % .Dysérection 4 – 15 % 5/ Dysplasie Dysplasie après AIA : possible -Sur muq. Rectale resid : 0 – 4,5 % -Sur réservoir iléal : 0,9 % 6/ Pochites : inflammation du réservoir 35 – 40 %

POCHITE Clinique : Diarrhée + rectorragies + douleurs abdominale Dg + Clinique : Diarrhée + rectorragies + douleurs abdominale Endoscopie : Petites érosions + ulcérations superficielles ou profondes ou inflammations diffuses. Biopsie : inflammation aiguë ou chronique. Score de la MAYO CLINIC

POCHITE : SCORE, MAYO CLINIC

SCORE POCHITE MAYO CLINIC

POCHITE 2 profils évolutifs: La pochite aiguë (39 %) ulcérations AB Disparition La pochite récidivante : 61 % Chronicité Réfractaire : 25 % Maladie Crohn (incidence : 5 – 10 % des malades opérés pour RCH)

POCHITE Physiopathie -Stase fécade pullulations microbiennes -Ischémie chirurgie -Récidive de la RCH ( Muqueuse. il = Muqueuse colique)

POCHITE C.A. thérapeutique 1ère poussée: AB (métronidazol, Amoxilline- Ac. clavulanique, fluoroquinolone) * 15 j Si échec : medic MICI Pochite chronique = Crohn -Médicaments -Azathrioprine -Ablation réservoir -Probiotiques : mélange de bactéries lactiques ( 85 % remissions 9e mois)

AIR / AIA Certaines circonstances pensent faire recommander l’AIR / AIA: -Risque opératoire élevé -Altération modérée des sphincters -Colite indéterminée (si rectum le permet) -Début tardif de la colite (Kc ) -Obstacle technique réalisation AIA -Désir de grossesse + + +

COMPLICATIONS DES ILEOSTOMIES Repérage pré-opératoire + + 5 complications: •Tr. Hydroelecholytiques •Tr. Trophiques cutanés peri-stomiaux •Occlusion intest-post-opératoire •Retractions stomiales •Éventrations peri-stomiales ( 15 % ) > 90 % peuvent être traitées sans réintervention.

SITUATIONS PARTICULIERS DYSPLASIE GROSSESSE RCH DISTALE

DYSPLASIE : SURVEILLANCE

Surveillance endoscopique Pan colite ……>8ans Rectocolite G.….>15ans 10-20 ans……../3ans 20-30ans………/2ans >30ans……….../1an Dysplasie +++

DYSPLASIE : DECOUVERTE •Dysplasie : confirmation / 2e pathologiste + + + •D. haut grade : proctocolectomie •D. Bas grade •Sur muqueuse plane •Sur muqueuse surélevée .Sur zone non atteinte = adénome sporadique .Sur zone atteinte : si adénome simple : polype. si polype + dysplasie (DALM) : Proctocolet. proctocolectomie Surveillance endoscopique(> 6 mois)

TRAITEMENT DES PROCTITES

STENOSE COLIQUE ou RECTALE BIOPSIES + + + Dysplasie ou Kc : Proctocolectomie Sténose infranchissable, sympto. ou > 20 ans : colectomie

RCH ET GROSSESSE Attendre phase de remission * > 3 mois •+ Folates si sulfasalazine ( tube neural) •Sulfasalazine, mesalazine : < 2 g/j •Prednisone ou prednisolone : idem •5 – ASA topiques : utilisés •Ciclosporine si colite grave

QUE FAIRE EN CAS DE DYSPLASIE Plusieurs cas de figure sont possibles

MEDICAMENTS DES MICI ET GROSSESSE

MEDICAMENTS DES MICI ET ALLAITEMENT

Classification RCH Oxford