Pancreatites aigues: quelle stadification pour une meilleure prise en charge M. Sabiri, L. Benzaouia, N. Touil, O. Kacimi, N. Chikhaoui Service de Radiologie des Urgences CHU Ibn Rochd de Casablanca
INTRODUCTION Les pancréatites aiguës (PA) correspondent à une inflammation aiguë du pancréas accompagnée d'une libération massive d'enzymes pancréatiques avec autodestruction de la glande DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE Lipasémie > 3 fois la normale
INTERET DE LA TDM Meilleure technique actuelle dans l'étude des PA Evaluer le pronostic Assurer la surveillance évolutive à la recherche de complications Rechercher une étiologie Guider certains gestes de radiologie interventionnelle. Pas pour diagnostiquer
TDM ABDOMINALE Amylasémie ou lipasémie sont suffisamment élevées pour affirmer le diagnostic 48-72h (conférence de consensus de l’ANAES 2001) Scanners trop précoces: avant l’instauration de la nécrose sous-évaluation des lésions
TDM: PROTOCOLE Avant injection de PDC (2,5mm) PDC: Rehaussement maximum du pancréas sain à 35-40s après IV pour injection à 4-5 ml/s (1,25mm) Deuxième passage ( 70 à 80s après IV ) doit couvrir l’axe portal et ses racines ainsi que tout le volume hépatique (2,5 mm) rehaussement glandulaire homogène sur l'ensemble des séquences Au temps portal: pancréas et rate ont la même densité
TDM: RESULTATS Lésions pancréatiques: Aspect normal ou légère hypertrophie glandulaire hypertrophie glandulaire massive avec contours flous nécrose: Défaut de rehaussement généralisé ou localisé de la glande. Lésions extra-pancréatiques: Infiltration de le graisse péripancréatique Coulées de nécrose: Masses inflammatoires mal limitées de faible densité (20 à 40 UH) Siège: Aucun respect des compartiments anatomiques (abdomen, pelvis, médiastin ou paroi abdominale . Présence de gaz dans les collections: infection liée, soit à des germes anaérobies, soit à une perforation digestive
Complications de la pancréatite aiguë Complications locales Collections liquidiennes, pseudokystes, abcès, nécrose pancréatique, canal déconnecté, pancréatite chronique Complications abdominales Péritonite, diabète, ictère, cholécystite, angiocholite, thrombose veineuse rénale, splénique ou portale, pseudoanérysme, hémorragie gastro-intestinale, iléus, complications spléniques ( pseudokyste, abcès, hémorragie, infarctus, rupture), complications vasculaires (thromboses, HTP) Complications systémiques SRSI, CIVD, insuffisance respiratoire ( épanchement pleural, atelectasie, détresse respiratoire), insuffisance rénale, état de choc, AVC, hypocalcémie, hyperglycémie, hyperlipidémie
Stadification des pancréatites aigües
CTSI* de Balthazar : on additionne les points Eléments de pronostic Points Inflammation du pancréas Normal Augmentation focale ou diffuse de taille du pancréas 1 Anomalie parenchymateuse pancréatique avec infiltration de la graisse péri pancréatique 2 Collection liquidienne pancréatique 3 Collection contenant une bulle d’air ou plusieurs collections 4 Nécrose pancréatique Absente <30% 30<nécrose< 50% >50% 6 CTSI: Computed Tomodensitometric Severity Index
CTSI de Balthazar: analyse des données MORBIDITE % MORTALITE Grade <3 8 3 légère 4-6 35 6 modérée 7-10 92 17 sévère
a b d c TDM abdominales faites chez un même patient, à J1 (a,b) et à J4 (c,d): notez l’évolutivité des l ésions avec apparition de nécrose pancréatique et d’infarcissement rénal droit
TDM abdominale après injection de PDC: présence d’au moins deux coulées de nécrose avec une nécrose pancréatique>50%: CTSI: 4+4= 8
CONCLUSION Le diagnostic de pancréatite aigue est cliniquo –biologique Le scanner hélicoïdal avec injection de PDC est réalisé au mieux 72H après le début de la symptomatologie ou dans les formes douteuses, et ce , à la recherche de coulées de nécrose, et de complications de type vasculaire ou digestive.