Sophie Mauclère interne Endocrinologie – CHU Bordeaux LA THYROIDE Sophie Mauclère interne Endocrinologie – CHU Bordeaux

I - ANATOMIE DE LA THYROIDE Glande située à la base du cou Formée de 2 lobes réunis par un pont transversal en avant de la trachée, appelé isthme Volume d’environ 30g.

Vascularisée par : - 2 artères thyroidiennes supérieures, issues de l’artère carotide externe - 2 artères thyroidiennes inférieures, issues de l’artère sous-clavière

Scanner : coupe axiale de thyroide 1- trachée 2- lobe droit thyroide 3- carotide commune 4-5- artère et veine vertébrales droites 6- œsophage 7- v. jugulaire ant. 8- isthme thyroidien 9- muscles sous-hyoidiens 10- v.jugulaire int. G 11-12- muscles scalènes 13- muscle long du cou

Histologie Flèche noire: thyréocyte Flèche rouge: colloïde Flèche rose:cellule C Flèche bleue: stroma

II - PHYSIOLOGIE THYROIDIENNE La thyroide sécrète 2 hormones : T3 et T4 Leur sécrétion est régulée par une hormone hypophysaire : la TSH, elle-même régulée par une hormone hypothalamique : la TRH Excès d’hormones périphériques= rétrocontrôle négatif, freination TRH et donc TSH Inversement, si carence en hormones périphériques= sécrétion de TRH et stimulation TSH.

III - EXPLORATIONS DE LA THYROIDE Echographie : - sonde de haute fréquence car organe superficiel - +/- doppler couleur pour visualiser la vascularisation - échostructure homogène et hyperéchogène par rapport à la graisse et aux muscles adjacents - analyse des aires ganglionnaires - +/- cytoponction échoguidée

Scintigraphie thyroïdienne : - imagerie fonctionnelle - I-123 (peu irradiant) ou I-131:explore étape de captage de l’iode et celle de la synthèse hormonale. - Technétium: étape de captage seule - Piège: surcharge iodée - en absence de grossesse

Scintigraphie normale

IV - HYPERTHYROIDIE Hyperfonctionnement thyroidien : - par stimulation de la thyroide elle-même: primaire, périphérique - par hypersécrétion de TSH au niveau hypothalamo-hypophysaire. Responsable d’un hypermétabolisme

Signes cliniques Amaigrissement paradoxal (appétit conservé) Tachycardie,FA Asthénie Diarrhée motrice Exophtalmie

Thermophobie, bouffées de chaleur Tremblements fins des extrémités : “main moite, chaude et tremblante” Peau fine, ongles mous et cassants Faiblesse musculaire Hyperémotivité, nervosité, insomnie Troubles des règles

Diagnostic d’hyperthyroidie Hyperthyroidie PRIMAIRE : TSH , T4  ou inadaptée ( Nle alors qu’elle devrait être basse) Hyperthyroidie SECONDAIRE : TSH  ou inadaptée (Nle alors qu’elle devrait être basse),T4 

1 - MALADIE de BASEDOW Autoimmunité : Ac anti-récepteur de la TSH activants (TRAK) femme>40 ans Signe spécifique : Exophtalmie, rétraction de la paupière supérieure Goitre caractéristique : homogène, soufflant, thrill à la palpation

Examens paracliniques TRAK positifs, T3 et T4 hautes, TSH effondrée. Echographie: goitre, thyroïde hétérogène, hypervascularisée Scintigraphie: hyperfixation diffuse et homogéne du traceur “en ailes de papillon”

Traitement de la maladie de Basedow Symptomatique : repos, B-bloquants, anxiolytiques, arrêt du tabac Anti-thyroidiens de synthèse (PTU, Néomercazole) Si récidive : chirurgie ou IRAthérapie à l’I-131 Surveillance ophtalmologique++

2 - ADENOME TOXIQUE et GOITRE MULTIHETERONODULAIRE TOXIQUE Plutôt chez le sujet âgé 1 ou plusieurs nodules hypersécrétants, parfois responsables d’une extinction du reste de la glande

Examens paracliniques Hyperthyroïdie périphérique Anticorps négatifs le plus souvent Echographie : nodule(s) hypervascularisé(s) Scintigraphie : nodule(s) chauds extinctifs ou non

Nodules chauds extinctifs

Traitement des adénomes toxiques Chirurgie Irathérapie à l’I-131

3 - THYROIDITE SUBAIGUE de DE QUERVAIN Processus infectieux ou inflammatoire responsable d’une lyse des cellules thyroidiennes avec libération du stock d’hormones thyroidiennes Hyperthyroidie, suivie d’une normalisation spontanée de la fonction thyroidienne, parfois aprés une phase transitoire d’hypothyroidie Fièvre Goitre douloureux

Examens paracliniques Biologie: syndrome inflammatoire Echographie: thyroïde hypoéchogène, douloureuse au passage de la sonde Scintigraphie: blanche (captage nul)

4 - THYROIDITE du POST-PARTUM Silencieuse le plus souvent Peut donner hypothyroidie seule, hyperthyroidie seule, ou hyper- puis hypothyroidie Evolution spontanée vers la guérison Processus auto-immun : Ac anti-TPO + Scintigraphie blanche

5 - SURCHARGE IODEE Produits de contraste iodés, amiodarone, autres médicaments contenant de l’iode Saturation de la thyroïde Hyper ou hypothyroidie Scintigraphie blanche Iodurie positive

6 - THYROTOXICOSE FACTICE Prise d’hormones thyroidiennes cachée Contexte médical ou paramédical, contexte psychologique particulier pas de goître Echogrphie: thyroide atrophique Scintigraphie: blanche

7 – CAUSE CENTRALE ADENOME HYPOPHYSAIRE à TSH : - sécrétion de TSH par hypophyse => T3 et T4 augmentées - < 1% des adénomes hypophysaires - association à des anomalies des autres sécrétions antéhypophysaires - syndrome tumoral (amputation CV, céphalées)

V - HYPOTHYROIDIE Hypométabolisme : - asthénie physique: fatigabilité à l’effort - asthénie psychique: ralentissement psycho-moteur, dépression - frilosité - constipation - bradycardie

Signes cutanéo-muqueux : - Infiltration sous-cutanée : visage arrondi, macroglossie, ronflements - Peau pâle, sèche - Ongles cassants, dépilation Prise de poids Troubles des règles +/- goitre

Diagnostic d’hypothyroidie périphérique Hypothyroidie : TSH , T4 et T3  ou T3 et T4 inadaptées Enquète étiologique : Ac anti-thyropéroxydase (TPO), Ac anti-thyroglobuline (TG), échographie

1 - Thyroidite de Hashimoto Fréquent chez la femme Goître modéré et ferme Autres anomalies autoimmunes Ac antiTPO et antiTg positifs Echographie: hypoéchogène, hétérogène Scintigraphie: fixation conservée, hétérogène, en damier

2 - Causes iatrogénes Traitement par l’IODE 131 (Basedow, Nodule) Radiothérapie cervicale (Cancer, Lymphome) Surcharge en Iode: produits de contraste, amiodarone Certains médicaments: Lithium, Interféron Thyroidectomie totale ou partielle Interruption de traitement substitutif

3 - Carence en IODE Goître endémique en zone de carence iodée “crétinisme”

4 - Traitement de l’hypothyroidie Traitement de la cause Arrêt si possible du médicament imputé Traitement substitutif par L-Thyroxine T4, LEVOTHYROX Objectif : TSH normale, à ne doser que 6 semaines aprés un changement de dose

VI - CANCERS THYROIDIENS Diagnostic par : - clinique : nodule à la palpation, +/- ADP - échographie : nodule hétérogène, microcalcifications, adénopathies+/- cytoponction si nodule de >1 cm. Si nodule de >4 cm, chirurgie d’emblée avec anapath. - +/-scintigraphie : nodule froid (mais seulement 10% des nodules froids sont néoplasiques)

Echographie d’un nodule thyroidien

Nodule froid

1 - Cancers différenciés de la thyroide Carcinomes papillaires et vésiculaires Développés aux dépends des cellules folliculaires de la thyroide Facteurs de risque : irradiation cervicale, carence iodée Peut se voir à tous les âges, pic de fréquence entre 40 et 60 ans Bon pronostic en général

Possibles envahissement ganglionnaire, voire métastases pulmonaires ou osseuses Facteurs de mauvais pronostic : sexe masculin, âge >45 ans ou <15 ans Traitement : - thyroidectomie totale - +/- complétée d’une irathérapie à l’I-131 (100 mCi) - ttt freinateur par lévothyrox - surveillance annuelle à vie : clinique, thyroglobuline, échographie, Rx pulmonaire

2 - Cancer médullaire de la thyroide Développé aux dépends des cellules C de la thyroide, qui sécrète de la calcitonine Sporadique Ou familial: Néoplasies Endocriniennes Multiples de type 2 (CMT + phéochromocytome + hyperparathyroidie)

Nodule thyroidien pouvant être associé à une diarrhée motrice et à des flushs Diagnostic : - dosage de calcitonine - échographie - +/- scinti : nodule froid Evolution lente, mais pronostic plus réservé: métastases pulmonaires et hépatiques

Traitement : - chirurgie : thyroidectomie totale avec curage ganglionnaire bilatéral systématique - irathérapie inefficace puisque cellules ne captent pas l’iode - surveillance à vie : calcitonine, échographie, RxPulm Enquête familiale : recherche de la mutation de la NEM-2

3 - Autres cancers de la thyroide Cancer anaplasique : - tumeur indifférenciée du sujet âgé - évolution rapide avec signes de compression (dyspnée, douleur, dysphonie, dysphagie) - pas de ttt efficace Lymphome thyroidien, métastase intra-thyroidienne, sarcomes…