Dernier tour avant l’ECN Bertrand Dousset

Les urgences : diverticulite aiguë Diagnostic Clinique Biologie TDM, ECBU TTT Antibiotiques : Augmentin IV 48 h Durée de TTT : 10 jours Coloscopie à 6 semaines

Les urgences : diverticulite aiguë Formes compliquées Abcès péri-diverticulaire PNP ou air extra-digestif Fistule sigmoïdo-vésicale TTT Antibiotiques : Augmentin + gentamycine IV 5 jours TDM de contrôle à J 5 Durée de TTT : 15 jours Coloscopie à 8 semaines

Les urgences : diverticulite aiguë Indications A froid, 2 à 3 mois plus tard Après au moins 2 poussées documentées Les indications après une première poussée Poussée compliquée (à discuter) Patient immunodéprimé Prise d’AINS ou corticoïdes au long cours TTT chirurgical laparoscopique Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière 3 mois après la poussée

Les urgences : diverticulite aiguë compliquée d’un abcès Drainage de l’abcès Radiologique percutané Laparoscopique percutané TTT médical Augmentin ou Rocéphine + Gentamycine IV 5 j plus relai per os 10 jours TDM de contrôle à J5 TTT chirurgical laparoscopique Pas d’indication formelle après une première poussée compliquée d’un abcès Colectomie sigmoïdo-iliaque emportant la charnière 3 mois après la poussée

Les urgences : occlusion Diagnostic de mécanisme Obstuction Strangulation Diagnostic de siège Grêle Colon Examen clinique Sémiologie du météorisme Orifice herniaires, cicatrices, éventration Touchers pelviens, Ascite, Troisier, Foie II

Les urgences : occlusion ASP face Dt, face couchée, Coupoles Absence de PNP NHA grêle, colon, nombres Absence d’air dans le colon TDM Grêle : jonction grêle plat-grêle dilaté Colon : opacifié à l’eau Signes négatifs : ascite, foie II TTT Signes de gravité cliniques et biologiques Aspiration digestive, réhydratation Pas d’antibiotiques

Les urgences : occlusion Occlusion du grêle sur bride Signes de gravité : chirurgie d’emblée TTT médical : aspiration digestive, rehydratation Test à la graffine Volvulus du sigmoïde Détorsion en urgence (Tube de Faucher, sous contrôle radiologique- détorsion endoscopique) Indication chirurgicale à distance : sigmoidectomie emportant la charnière Pas d’indication chirurgicale avant 2 ou 3 épisodes de volvulus

Les urgences : occlusion Cancer colique gauche en occlusion Chirurgie  : colostomie de proche amont plutôt par laparoscopie avec chirurgie carcinologique 7 jours plus tard emportant la stomie Stent colique (en très net recul d’indications) et chirurgie 7 jours plus tard

Les urgences : lithiase biliaire Lithiase vésiculaire Asymptomatique : pas d’indication Cholécystite : TAB + cholécystectomie laparoscopique en urgence + cholangiographie per-opératoire Si cytolyse ou cholestase ou élévation de la lipase : échoendoscopie première ± SE Lithiase de la voie biliaire principale Sphinctérotomie endoscopique première puis Cholécystectomie 7 – 15 jours plus tard Angiocholite : SE en urgence, hémocultures

Les urgences : lithiase biliaire Pancréatite aiguë biliaire PA Bénigne : EE ± SE puis CL 7-15 jours plus tard PA Grave : SE en urgence si dilatation des VB ou si angiocholite- CL à distance 2 à 3 mois après résorptions des collections pancréatiques Ranson : faire les 11 critères à l’arrivée et à 48 heures (peser le malade à l’arrivée)

Les urgences : appendicite aiguë Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme) TDM (épaississement de l’appendice, œdème du mésoappendice, stercolithe) Appendicectomie laparoscopique TAB 24-48 heures (Augmentin)

Les urgences : péritonite Perforation d’ulcère Suture laparoscopique de la perforation-toilette IPP – SAG 5j - Eradication de l’HP à la sortie TAB 7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques Péritonite appendiculaire Clinique, Biologie (CRP, GB, βHCG chez la femme) TDM (épaississement de l’appendice, œdème du mesoappendice, stercolithe) TDM : Epanchement péri-appendiculaire Appendicectomie laparoscopique, toilette péritonéale TAB 5-7 jours adapté aux prélèvements bactériologiques

Cancers digestifs Connaître Classification TNM Œsophage Estomac Pancréas Colon Rectum

Cancers digestifs Bilan d’extension (préthérapeutique) Clinique (foie, ascite, TR, troisier) Paraclinique (T2N2M2) Tumeur Terrain (comorbidité, Dénutrition, OMS) N : statut ganglionnaire Néoadjuvant Métastases Marqueurs

Cancers oesophage TNM T1 : muqueuse T2 : musculeuse T3 : Adventice T4 : Structures adjacentes N1 : Adénopathies régionales M1a : gg coeliaques, gg cervicaux

Cancers de l’œsophage Radiochimiothérapie exclusive pour les cancers épidermoides de l’œsophage SM : 17,7 vs 19,3 mois Survie à 2 ans : 34% vs 40% Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007

Cancers de l’œsophage Chirurgie par double voie n = 259 RCT seule RCT + chirurgie p Médiane survie globale 19.3 mois 1.7 mois NS Survie 2 ans 40% 34% Survie sans récidive 2 ans 40.7 64.3 0.003 Mortalité 0.8% 9.3% 0.002 Durée cumulée hospitalisation 52 jours 68 jours 0.02 Traitement dysphagie 46% 24% 0.0001 45% Mariette Br J Surg 2006 Chirurgie par double voie Oesophagectomie transhiatale : médiane - cervicotomie gauche Oesophagectomie transthoracique : médiane – thoracotomie droite Bedenne L et al, J Clin Oncol 2007

Cancers estomac TNM T1 : muqueuse, sous muqueuse T2 : musculeuse T3 : Séreuse T4 : Structures adjacentes N1 : 1-6 gg N2 : 7-15 gg N3 : > 15 gg

Cancers de l’estomac Radio-chimiothérapie postopératoire des cancers gastriques opérés : 45 Gy 5FU-FOL 54% des patients : Curage < D1 MacDonald et al, N Engl J Med 2001

Cancers de l’estomac Chimiothérapie périopératoire des cancers gastriques opérés ECF 3 cycles en pré- et 3 cycles en post-opératoire Cunningham et et al, N Engl J Med 2005

Cancers de l’estomac Chimiothérapie périopératoire orale EOX 3 cycles en pré- et 3 cycles en post-opératoire Cunningham et al, N Engl J Med 2008

Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703 CHIRURGIE R CT (5FU +CDDP) + CHIRURGIE + CT (5FU+CDDP) Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721

Traitement adjuvant : Essai FFCD 9703 34 vs 19% P =0,003 P = 0,02 48% des patients du groupe CT ont effectué les 6 cycles prévus Ychou M et al., J Clin Oncol 2011; 29: 1715-1721

Cancers estomac Chirurgie ADK antre : gastrectomie 2/3 + curage D2 ADK 1/3 moyen, 1/3 sup : gastrectomie totale + Curage D1,5 sans splénectomie ADCI : gastrectomie totale quel que soit le site tumoral

Cancers estomac Chirurgie uT1 – T2 N0 : chirurgie première uT3-T4 ou Tx N+ :EOX ou 5FU-CDDP 3 cycles pré et post-op pTx N+ après chirurgie première : RCT post-opératoire

Cancers pancréas TNM T1 : < 2 cm T2 : > 2 cm intrapancréatique T3 : Duodénum, VBP, tissu péripancréatique + T4 : Estomac, rate, colon, vx + N1a : 1 gg N1b : > 1 gg

Cancer du pancréas Neoptolemos et al., N Engl J Med 2004

Cancer du pancréas Oettle et al., JAMA 2007

Cancer du pancréas Oettle et al., JAMA 2007

Cancer du pancréas Mauvais résultats carcinologiques Qualité de la chirurgie Mortalité < 3% Morbidité : 25% Pas de laparoscopie Chimiothérapie adjuvante 6 mois FUFOL Gemcitabine (+++)

Cancers pancréas ADK pancréas T1,T2,T3 N0, N1 ADK pancréas M+ Chirurgie + Lymphadénectomie CT adjuvante GEM ADK pancréas M+ CT palliative GEM ou FOLFIRINOX ADK pancréas T4 CT néoadjuvante FOLFIRINOX puis réévaluation RCT 45 GY Réévaluation pour chirurgie (20% résécable)

Cancers colon-rectum TNM T1 : muqueuse, sous muqueuse T2 : musculeuse T3 : sous séreuse T4 : péritoine, organes adjacents N1 : ≤ 3 gg N2 : > 3 gg

Cancers colorectaux Exérèse endoscopique des adénocarcinomes colo-rectaux superficiels 5-8% de perforations 1-2% d’hémorragie 10% de chirurgie complémentaire Tanaka et al., Gastrointest Endosc 2007 Saito et al., Gastrointest Endosc 2007

Laparoscopie et cancer colique Avantages de la laparoscopie Bénéfices à court terme Complications pulmonaires et pariétales Voie d’abord de référence sauf Tumeur T4 Tumeur perforée Tumeur en occlusion

Laparoscopie et cancer colique 5 études CR Lacy Leung COLOR COST CLASICC Conversion 10% Qualité de la résection identique Pas de différence de survie ou de survie sans récidive Bonjer et al. Arch Surg 2007

Laparoscopie et cancer colique Bonjer et al. Arch Surg 2007

Cancers Colon ADK Colon T1,T2,T3 N0 Chirurgie seule ADK colon N+, T4N0 , cancer colique en occlusion Chirurgie FOLFOX adjuvant 6 mois ADK colon M+ CT néadjuvante FOLFOX pour MH résécables CT + Biothérapie pour MH bilobaires FOLFOX + AVASTIN (anti-VEGF) FOLFIRI + ERBITUX (anti-EGF) Chirurgie séquentielle ou combinée

Cancers Rectum Echoendoscopie + IRM T2N0 T3N0, T3N1 Marge circonférentielle > 1 mm T2N0 Chirurgie seule T3N0, T3N1 Soit RT 5 x 5 Gy (7 j) et chirurgie 7 jours plus tard soit RCT 45 GY + FOLFOX hebdomadaire (5 semaines) et chirurgie 6 semaines plus tard CT adjuvante FOLFOX si N+

Cancers Rectum T4N0, T4N1 RCT 45 GY + 5 FU hebdomadaire 5 semaines Chirurgie 4 à 6 semaines plus tard CT adjuvante FOLFOX si N+

Cancers Rectum 1/3 sup 1/3 moyen-1/3 inférieur Résection antérieure + ACRB 5 cm de de mésorectum Iléostomie de protection Pas de radiothérapie pour les T. > 10 cm de la marge anale 1/3 moyen-1/3 inférieur Proctectomie + ACRB ou ACA sur réservoir J Exérèse totale du mésorectum 1 cm de marge sous tumorale après RCT