Douleurs neuropathiques Docteur Christian MINELLO Centre d’évaluation et de traitement de la douleur Centre G.- F. Leclerc - Dijon EPU Dijon 12 mars 2014

Introduction Appelées antérieurement douleur neurogène ou de désafférentation Neuropathique: traduction directe de l’anglais « neuropathic » Terminologie retenue par le comité de taxonomie de l’IASP Douleurs neuropathiques souvent méconnues, sous-estimées et sous-traitées EPU Dijon 12 mars 2014

Définition (1) Physiopathologie Caractéristiques sémiologiques propres Douleurs initiées ou causées par une lésion primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou centrale Caractéristiques sémiologiques propres Composante continue (brûlures ou étau) Dysesthésies (fourmillements, picotements) Composante fulgurante, intermittente (élancements, décharges électriques) EPU Dijon 12 mars 2014

Définition (2) Topographie Clinique Territoire correspondant à la lésion neurologique Clinique Toujours associées à une perturbation des fonctions sensitives dans le territoire douloureux (hypo ou hypersensibilité), voire des fonctions motrices Douleurs retardées (intervalle libre variable) Peu sensibles aux antalgiques classiques EPU Dijon 12 mars 2014

Douleur neuropathique / douleur nociceptive Physiopathologie Stimulation des nocicepteurs Lésion nerveuse Caractères séméiologiques Mécanique Inflammatoire Continue Paroxystique Évoquée Topographie Non systématisée Systématisée Examen neurologique Normal Déficit sensitif EPU Dijon 12 mars 2014

Épidémiologie (1) Peu de données épidémiologiques sur incidence et prévalence Informations parcellaires tirées d’études sur les neuropathies douloureuses du diabète et la douleur post-zostérienne Image peu fidèle car étiologies peu fréquentes par apport aux neuropathies post-traumatiques ou médicamenteuses EPU Dijon 12 mars 2014

Épidémiologie (2) Ne sont pas rares Prévalence estimée : 7% de la population générale (25% des patients douloureux chroniques) Ne sont pas l’exclusivité du neurologue et n’apparaissent pas toujours dans un contexte neurologique EPU Dijon 12 mars 2014

Épidémiologie (3) En médecine générale en France : 6 à 7 patients/mois En CETD : 25 à 30% des consultants EPU Dijon 12 mars 2014

Épidémiologie (4) Neuropathies périphériques : 5% des patients Zona : 7% des patients à 6 mois AVC : 10% des patients à 1 an Sclérose en plaques : 48% des patients à 3 ans Lésion médullaire : 65% des patients à 3 ans Avulsion plexique : 90% des patients à 10 ans EPU Dijon 12 mars 2014

Sémiologie (1) Topographie systématisée de la douleur: exemple d’une lésion médullaire EPU Dijon 12 mars 2014

Sémiologie (2) Allodynie: réponse douloureuse à un stimulus normalement non douloureux Hyperalgésie: réponse exagérée à une stimulation normalement douloureuse Hyperpathie: réponse exagérée à une stimulation prolongée et perçue au-delà du champs de stimulation EPU Dijon 12 mars 2014

Sémiologie (3) Douleur spontanée Douleur provoquée Allodynie Hyperalgésie Continue Paroxystique Dynamique (frottement cutané) Mécanique (pression) Thermique (chaud, froid) Superficielle  Brûlure Profonde  Étau Décharges électriques Coups de poignard Élancements Association très fréquente à des paresthésies et dysesthésies EPU Dijon 12 mars 2014

Sémiologie (4) Troubles vasomoteurs et sudoraux parfois associés Phénomènes non spécifiques d’une étiologie mais plus volontiers observés dans les lésions traumatiques SDRC type 2 ou causalgie EPU Dijon 12 mars 2014

Diagnostic Recherche d’une symptomatologie douloureuse correspondant aux caractéristiques décrites précédemment Questionnaire d’aide au diagnostic de la douleur neuropathique: DN4 4 questions et 10 items Répondre aux 4 questions par oui/non pour chaque item EPU Dijon 12 mars 2014

DN4 Interrogatoire 1 - Brûlure 4 - Fourmillements Examen Question 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes 1 - Brûlure 2 - Sensation de froid douloureux 3 - Décharges électriques Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs symptômes 4 - Fourmillements 5 - Picotements 6 - Engourdissement 7 - Démangeaisons Examen Question 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence 8 - Hypoesthésie au tact 9 - Hypoesthésie à la piqûre Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par 10 - Le frottement EPU Dijon 12 mars 2014

Propriétés du DN4 Test positif si score égal ou supérieur à 4 Richesse Sensibilité 83%, spécificité 90% Richesse Items subjectifs douloureux et non douloureux + items d’examen Combinatoire Aucun item spécifique ou pathognomonique mais combinaison très évocatrice Simplicité Items simples et peu nombreux EPU Dijon 12 mars 2014

Examens complémentaires (1) Non indispensables au diagnostic de nature neuropathique de la douleur Intérêt dans l’enquête lésionnelle et étiologique EPU Dijon 12 mars 2014

Examens complémentaires (2) Electrophysiologie conventionnelle Confirmation du diagnostic de lésion nerveuse Évaluation de la sévérité, du pronostic Surveillance de l’évolution Normalité possible (exploration uniquement des fibres de gros diamètre) EPU Dijon 12 mars 2014

Examens complémentaires (3) Autres examens encore limités en pratique clinique Microneurographie Potentiels évoqués laser Neuro-imagerie fonctionnelle Plutôt réservés aux protocoles de recherche EPU Dijon 12 mars 2014

Étiologies les plus fréquentes (1) Périphériques Radiculopathie (hernie discale, canal lombaire étroit, post-chirurgie du rachis…) Mononeuropathies/plexopathies: mononeuropathies post-traumatiques ou post-chirurgicales, syndromes canalaires, douleurs post-zostériennes, douleurs neuropathiques cancéreuses, plexopathie radique EPU Dijon 12 mars 2014

Étiologies les plus fréquentes (2) Périphériques Polyneuropathies: diabètiques, idiopathiques, alcooliques, toxiques et chimio-induites Plus rarement: VIH, maladies de système, neuropathies carentielles ou métaboliques, neuropathies médicamenteuses (amiodarone, antirétroviraux…), neuropathies génétiques EPU Dijon 12 mars 2014

Étiologies les plus fréquentes (3) Centrales AVC Traumatisme médullaire SEP Plus rarement: autres lésions cérébrales (métastases, tumeurs cérébrales,…), syringomyélie, autres lésions médullaires (tumeurs, lésions vasculaires…) EPU Dijon 12 mars 2014

Modalités de la prise en charge (1) Information du patient Mécanismes de la douleur Traitements (indication, durée, délai, effets indésirables, essais itératifs) Objectifs réalistes Soulagement partiel (30 à 50%) Amélioration de la qualité de vie Limitation du handicap EPU Dijon 12 mars 2014

Modalités de la prise en charge (2) Traitement symptomatique Instauration progressive par titration jusqu’à apparition d’une efficacité ou d’effets indésirables Traitement pour plusieurs mois (>6 mois) Réévaluation de la tolérance et de l’efficacité à la fin de la titration puis de façon régulière EPU Dijon 12 mars 2014

Modalités de la prise en charge (3) Traitement symptomatique Tentative lente de sevrage au bout de 6 à 8 mois de traitement efficace à doses stables, avec réintroduction à l’identique si besoin Utilisation d’associations médicamenteuses d’emblée non justifiées (risque d’effets indésirables cumulés), possible secondairement EPU Dijon 12 mars 2014

Traitements d’efficacité démontrée (grade A) Antidépresseurs tricycliques Clomipramine (Anafranil), Imipramine (Tofranil), Amitriptyline (Laroxyl): AMM douleur neuropathique Posologie variable selon les études, sans effet dose-réponse net Effet sur la douleur continue et paroxystique EPU Dijon 12 mars 2014

Traitements d’efficacité démontrée (grade A) Antiépileptiques Gabapentine (Neurontin ): AMM douleurs neuropathiques périphériques Prégabaline (Lyrica ): AMM douleurs neuropathiques périphériques et centrales Effet dose-réponse établi surtout pour la prégabaline Effet sur la douleur paroxystique et continue EPU Dijon 12 mars 2014

En pratique En première intention prescription en monothérapie d’un antidépresseur tricyclique ou d’un antiépileptique gabapentinoïde Choix entre les deux classes fonction du contexte, des comorbidités, de leur sécurité d’emploi et de leur coût EPU Dijon 12 mars 2014

Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A) Opioïdes forts Grande controverse, mais efficaces Doses nécessaires souvent élevées Recommandés après échec des traitements de première intention utilisés en monothérapie et le cas échéant en association Précautions d’emploi usuelles des opioïdes forts au long cours EPU Dijon 12 mars 2014

Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A) Tramadol Efficace du fait de ses mécanismes opioïdes et non opioïdes de type monoaminergique Recommandé en deuxième intention ou en première intention dans les douleurs neuropathiques associées à une forte composante nociceptive (douleurs mixtes) EPU Dijon 12 mars 2014

Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A) Antidépresseurs ISRNA Duloxétine (Yentreve, Cymbalta): AMM douleurs neuropathiques du diabète Venlafaxine (Effexor): pas d’AMM, en deuxième intention EPU Dijon 12 mars 2014

Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A) Patch à la lidocaïne (Versatis) AMM douleurs post-zostériennes Efficacité modeste versus placebo Si allodynie au frottement et CI des traitements systémiques Excellente tolérance avec absence d’effets indésirables systémiques Pas d’utilisation sur peau lésée EPU Dijon 12 mars 2014

Traitements avec présomption d’efficacité (grade B) Maprotiline (Ludiomil): pas d’AMM Valproate de sodium (Dépakine): pas d’AMM Dronabinol (Marinol): cannabinoïde disponible en ATU nominative dans les douleurs de la SEP Sativex: AMM accordée dans les douleurs de la SEP EPU Dijon 12 mars 2014

Traitements d’efficacité modeste ou négative Antidépresseurs sérotoninergiques Antiépileptiques bloqueurs des canaux sodiques ou potassiques (lamotrigine, topiramate, oxcarbazépine,…) Neuroleptiques Benzodiazépines EPU Dijon 12 mars 2014

Quelques remarques sur d’autres produits (1) Carbamazépine (Tégrétol) AMM douleurs neuropathiques Mais études anciennes, souvent mal toléré, nombreuses interactions médicamenteuses Non recommandé sauf névralgie du trijumeau Clonazépam (Rivotril): pas d’AMM Risque potentiel de dépendance au long court EPU Dijon 12 mars 2014

Quelques remarques sur d’autres produits (2) Méxilétine Aucune preuve scientifique d’efficacité Abandon du fait de la toxicité Kétamine et antagonistes NMDA Réservée en cas d’allodynie majeure ou de douleur centrale (perfusions courtes) EPU Dijon 12 mars 2014

Quelques remarques sur d’autres produits (3) Baclofène Aucune preuve scientifique d’efficacité Réservé au cas de spasticité douloureuse rebelle (voie intrathécale) Clonidine Pas d’intérêt en pratique quotidienne EPU Dijon 12 mars 2014

Traitements émergents Capsaïcine Patch de capsaïcine (Qutenza) à haute concentration (8%) AMM: traitement des douleurs neuropathiques périphériques non diabétiques Intérêt du fait du faible risque d’effets indésirables systémiques et d’une durée d’efficacité prolongée (3 mois) Application initiale douloureuse Effets à très long terme d’applications répétées non clairement établis EPU Dijon 12 mars 2014

Autres traitements émergents Toxine botulinique A en application sous-cutanée Cannabinoïdes par voie sublinguale Nouvelles formulations de la gabapentine (gabapentine ER) mieux tolérées, en cours d’évaluation EPU Dijon 12 mars 2014

Traitements médicaux non pharmacologiques (1) Neurostimulation transcutanée Utilisée en mode à haute fréquence et basse intensité, loco dolenti Contre-indication en cas d’allodynie Aucune preuve scientifique d’efficacité, mais du fait de la facilité de mise en œuvre, possibilité d’effectuer une tentative au cas par cas (grade B) EPU Dijon 12 mars 2014

Traitements médicaux non pharmacologiques (2) Stimulation magnétique transcrânienne Stimulation répétitive du cortex moteur Pas utilisable en routine Efficacité à court terme dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques et centrales EPU Dijon 12 mars 2014

Traitements médicaux non pharmacologiques (3) Rééducation fonctionnelle Réhabiliter le membre exclu Autres techniques de stimulation Applications de chaud, de froid ou d’ultrasons Présomption d’efficacité de l’acupuncture dans la douleur post-zostérienne (grade B) Techniques comportementales Relaxation, sophrologie, hypnose Thérapie cognitivo-comportementale (grade B) EPU Dijon 12 mars 2014

Traitements invasifs (1) Blocs périphériques Aucune démonstration scientifique de leur efficacité Usage presque réservé aux anesthésistes Variabilité des produits utilisés Avec un anesthésique local Bloc de conduction transitoire, pour « passer un cap » Avec de l’éthanol Lésion lytique EPU Dijon 12 mars 2014

Traitements invasifs (2) Analgésie inthrathécale Utilisant la morphine, la clonidine ou le ziconotide En cas de douleur neuropathique réfractaire Preuves d’efficacité faible (grade C) Neurochirurgie Lésionnelle Fonctionnelle EPU Dijon 12 mars 2014

Chirurgie lésionnelle 4 1 1. Radicotomie postérieure 2. Radicellotomie sélective 3. Cordotomie antéro-latérale 4. DREZ otomie (dorsal root entry zone) dans les douleurs d’avulsion plexique (grade C) 2 3 EPU Dijon 12 mars 2014

Chirurgie fonctionnelle Stimulation corticale A réserver à certaines situations rebelles, telles les douleurs neuropathiques centrales et plexiques (grade B) Stimulation médullaire À réserver en dernière ligne aux douleurs monotronculaires rebelles, en particulier lomboradiculalgies postopératoires (grade B) Preuves insuffisantes dans les autres types de douleurs neuropathiques (grade C) EPU Dijon 12 mars 2014

Conclusion (1) Survenue de douleur loin d’être exceptionnelle au cours de l’évolution des neuropathies Douleurs souvent chroniques et rebelles aux traitements Traitement encore fondé sur des bases empiriques, d’efficacité partielle, obtenue au prix d’effets indésirables souvent gênants EPU Dijon 12 mars 2014

Conclusion (2) Sources d’espoir Mise sur le marché de molécules mieux tolérées Progrès réalisés dans l’évaluation de ces douleurs permettant d’affiner les indications des traitements chirurgicaux pour les douleurs réfractaires EPU Dijon 12 mars 2014