TITRATION DU CLOPIDOGREL Tailored Clopidogrel Loading Dose according to Platelet Reactivity Monitoring Decrease Early Stent Thrombosis. Paganelli F et al. AHA 2008

NOM Des causes multiples génétiques et cliniques rendent imprévisible l’effet anti-agrégant plaquettaire (AAP) d’une posologie standard de clopidogrel après angioplastie coronaire (ATL). Or le risque de thrombose de l’endoprothèse coronaire dépend de l’efficacité AAP : Il existerait un risque important d’événement thrombotique en cas de faible réponse plaquettaire, évaluée par un index VASP ≥ 50% Contexte COURAGE TITRATION DU CLOPIDOGREL VASP : vasodilatator stimulated phosphoprotein Paganelli F et al. AHA 2008

NOM Objectif Montrer qu’il est possible de diminuer les thromboses précoces de stent en adaptant les doses de charge de clopidogrel aux résultats de l’index VASP* Etude Prospective, randomisée, ouverte, contre placebo, multicentrique, française. Patients Coronariens devant subir une ATL programmée pour SCA ou angor stable : - ayant reçu un pré-traitement AAP conventionnel par aspirine 250 mg + clopidogrel 600 mg, - ayant eu une évaluation de la réponse plaquettaire par l’index VASP. Méthodologie COURAGE TITRATION DU CLOPIDOGREL Paganelli F et al. AHA 2008 * Index VASP = test biologique permettant de mesurer la capacité de l'ADP à inhiber la phosphorylation de la protéine VASP (mesure de la phosphorylation de VASP chez les patients traités par thiénopyridines, antagonistes des récepteurs plaquettaires à l'ADP). VASP < 50% pour une inhibition efficace de l’activité plaquettaire.

NOM Schéma de l’étude TITRATION DU CLOPIDOGREL Paganelli F et al. AHA 2008 *Aspirine 250 mg + Clopidodogrel 600 mg ** soit 38% Critère principal de jugement Thrombose précoce du stent Tt guidé par VASP 600 mg/j suppl. x  3 sur 3 j n=215 Tt entretien conventionnel aspirine 160 mg/J + clopidogrel 75 mg/j n=214 (témoins) Suivi : 1 mois VASP  50% n=429** Patients coronariens ATL programmée Pré-Tt AAP conventionnel* Mesure index VASP n = 1122 VASP < 50% Tt entretien conventionnel R

NOM Caractéristiques des patients CaractéristiquesTémoinsVASPp Âge (ans)66,866,1ns Hommes (%)78,582ns IMC (kg/m²)2827,9ns Tabac actif (%)53,757ns HTA (%)61,761,4ns Diabète (%)3933ns Dyslipidémie (%)58,960ns TITRATION DU CLOPIDOGREL Paganelli F et al. AHA 2008 Caractéristiques cliniques

NOM Caractéristiques des patients TITRATION DU CLOPIDOGREL Paganelli F et al. AHA 2008 CaractéristiquesTémoinsVASPp n vaisseaux traités1,5 ± 0,61,6 ± 0,7ns n endoprothèses1,8 ± 11,9 ± 1,1ns n endoprothèses actives0,9 ± 1,10,7 ± 1ns Procédure

NOM Index VASP Baisse moyenne de l’index VASP TITRATION DU CLOPIDOGREL Paganelli F et al. AHA 2008 Malgré 2400 mg de clopidogrel, 17 patients (8%) gardaient un index VASP > 50 % Activité plaquettaire (%) Nombre de patients avec VASP > 50% selon la dose de clopidogrel VASP après 1ère DC66 ± 1167 ± 10 VASP après sensibilisation37 ± 12† † p <0.01 Dose de clopidogrel 600 mg1200 mg1800 mg2400 mg

NOM Résultats TITRATION DU CLOPIDOGREL Paganelli F et al. AHA 2008 Thromboses endoprothétiques Toutes les thromboses : au cours 7 premiers j Aucune différence significative pour tout saignement (2,8 % dans groupe témoins contre 3,7% dans groupe VASP) Groupe VASP Groupe Témoin p < 0,01 100% 98% 96% 94% 92% 90% jours n = 1 (0,5%) n = 10 (4,7%) 1 des 17 patients avec VASP > 50% malgré 2400 mg de clopidogrel

NOM Conclusion TITRATION DU CLOPIDOGREL Paganelli F et al. AHA 2008 Avant une ATL programmée chez les coronariens non répondeurs à un pré-traitement AAP conventionnel, une dose de clopidogrel adaptée pour diminuer objectivement l’agrégabilité plaquettaire permet de diminuer significativement et franchement le risque de thrombose précoce d’endoprothèses coronaires sans surcroît d’accidents hémorragiques. L’évaluation de l’activité plaquettaire semble donc indispensable avant une ATL coronaire programmée pour adapter la dose de charge de clopidogrel et diminuer franchement le risque de thrombose précoce du stent.

NOM Commentaires TITRATION DU CLOPIDOGREL Paganelli F et al. AHA 2008 L’index VASP permet de distinguer 3 types de coronariens : - Bons répondeurs à une dose de charge de clopidogrel de 600 mg (VASP < 50%) = 55% - Faibles répondeurs conservant un VASP > 50% après la 1 ére dose de charge mais sensibles à l’adjonction de doses (jusqu’à 3 doses supplémentaires de 600 mg chacune) = 37% - Réfractaires conservant un VASP > 50% malgré une dose de charge totale de 2400 mg de clopidogrel = 8% Une méthode ELISA est en cours d’élaboration pour une évaluation en ≤ 1 heure de l’activité plaquettaire permettant une adaptation immédiate de la dose de clopidogrel.