ACTUALITES ONCO-GERIATRIQUES NORMANDES LES LYMPHOMES Deauville Pont-L’Evèque, 14/09/2013 Dr S. CHEZE (Service Hématologie Clinique)) cheze-s@chu-caen.fr

LES LYMPHOMES DU SUJET AGE LNH Particularités du sujet âgé LNH Référentiels de traitement LNH Protocoles de recherche clinique en 2013 LH

LNH PARTICULARITES DU SUJET AGE LNH : 50% > 60 ans et 1/3 > 75 ans LNH de type B diffus à grandes cellules majoritaires ( aussi LNH lymphocytique= LLC ; lympho-plasmocytaire = Waldenström) LNH pathologie potentiellement curable Caractéristiques anatomo-cliniques > 70 ans : PS généralement – favorable au diagnostic + grande fréquence atteintes extra-ganglionnaires => IPI + élevé Maartense E et al. Cancer 2000 : 89; 2667-76.

Classification selon la WHO IARC 2001² LNH B LNH T LNH diffus à grandes cellules LNH Folliculaires LNH du manteau LNH des zones marginales LNH de Burkitt LNH T périphérique LNH T type LAI LNH à cellules NK LNH anaplasiques

Classification de Ann-Arbor Stade I: atteinte d’une seule aire ganglionnaire Stade IE: atteinte d’un seul site extra-ganglionnaire Stade II: atteinte de plus d’une aire ganglionnaire du même côté du diaphragme Stade IIE: atteinte d’un seul site extra-ganglionnaire et ganglionnaire régionale avec ou sans atteinte d’autres aires ganglionnaires du même côté du diaphragme Stade III: atteinte de plusieurs aires ganglionnaires, de part et d’autres du diaphragme Stade IV: atteinte multifocale d’un ou de plusieurs sites extra- ganglionnaires, avec ou sans atteinte ganglionnaire ou atteinte extra- ganglionnaire isolée associée à une atteinte ganglionnaire à distance

Index de performance (PS) de l’OMS Activité normale 1 Activité restreinte : autonome et capable de travaux légers durant la journée 2 Activité réduite de 50% : autonome mais incapable de soutenir un travail 3 Confiné au lit ou sur une chaise plus de 50% du temps : autonomie réduite 4 Confiné au lit en permanence, totalement dépendant

Critères pronostiques des LNH Index Pronostic International (IPI) 5 facteurs Age > 60 ans Nombre de sites extra-ganglionnaires > 1 LDH > N ECOG > 1 Stade Ann-Arbor III ou IV Index Pronostic International ajusté à l’age (IPIaa) Age < ou > à 60 ans, 3 facteurs Faible 0 ou 1 Faible intermédiaire 2 Haut intermédiaire 3 Haut 4 ou 5 Faible 0 Faible intermédiaire 1 Haut intermédiaire 2 Haut 3

PARTICULARITES THERAPEUTIQUES LNH DU SUJET AGE Evolutions physiologiques du vieillissement : rein, foie, cœur, sang… LNH sujet âgé : traitement adapté mais pas de chimio sous optimale Avant traitement : importance du bilan pré –thérapeutique Evaluation des comorbidités Evaluation onco-gériatrique

Echelle de comorbidité CIRS-G

LNH B diffus à grandes cellules Examen histologique Bilan d’extension Index OMS Stade Ann Arbor LDH ≤ 60 ans IPIaa = 0 Inclusion LNH 09-1 ou 6 R-CHOP IPIaa = 1 4 R-ACVBP + conso 4 IT de méthotrexate IPIaa = 2 ou 3 4 R-ACVBP ou 4 R-CHOP14, 2 MethoHD + BEAM > 60 ans ≤ 80 ans IPIaa = 1,2 ou 3 Inclusion REMARC ou 8 R-CHOP21 > 80 ans Inclusion LNH 09-7 ou 6 R-miniCHOP Immunohistochimie : au minimum CD3, CD20 et CD45 Congélation recommandée Cytométrie en f lux recommandée Caryotype optionnel Ex clinique Scanner T.A.P Imagerie fonctionnelle par TEP * BOM * Dosage des LDH Sérologies Hép B,C et HIV Evaluation biologique de la NFS fonction rénale et hépatique Evaluation de la FEVG * Optionnel si > 80 ans Références: SFH et GELA Mise à jour : Juillet 2013

Critères pronostics des LNH folliculaires Follicular Lymphoma International pronostic Index (FLIPI) Age > 60 ans Stade Ann-Arbor III ou IV Hémoglobine < 12 g/dl LDH > N Nombre de sites > 4 0 à 1 facteur: risque faible 2 facteurs: risque intermédiaire > 2 facteurs: risque élevé Critères de forte masse tumorale (GELF) 1 seul critère LDH > N B2m > 3mg/l PS > 1 Signes généraux Masse tumorale > 7cm Epanchement séreux Syndrome compressif Splénomégalie symptomatique

Lymphome folliculaire première ligne LNH B, CD20+, CD10+, CD5- Grades 1, 2 , 3a et 3b, selon le % de centroblastes (les LNH folliculaires grade 3b sont traités comme les LNH diffus à grandes cellules) Génétique: t(14;18) avec réarrangement de Bcl2 dans 75 à 95% des cas FLIPI 0 ou 1 et Faible masse FLIPI GELF FLIPI > 1 ou Forte masse Localisé Surveillance ou Radiothérapie 36 grays Stade Ann-Arbor Etendu Surveillance 6 R-CHOP21 + 2 R21 ou 8 R-CVP21 FLIPI 0-1 et faible masse tumorale et absence d’évolutivité localisé (stade I-II) : abstention + ou – radiothérapie disséminé (stade III-IV) : abstention FLIPI > 1 (> 2 si âge > 60 ans ?), et/ou forte masse tumorale, et/ou signes d’évolutivité 6 R-CHOP + 2 R ou 8 R-CVP (contre-indication aux anthracyclines ou âge > 80 ans) Chloraminophène chez les sujets très âgés

Lymphome folliculaire première ligne R- CHIMIO Type de chimiothérapie non consensuelle => place des anthracyclines débattue Protocoles : R-CVP, R-CHVP, R-CHOP…. 6 à 8 cures tous les 21/28 jours Evaluation réponse mi-traitement et post-traitement comparative au bilan initial Immunothérapie en entretien après un traitement de 1ere ligne avec amélioration réponse et survie sans progression

PROTOCOLES DE RECHERCHE CLINIQUE 2013 (1) SARCOPENIE Etude prospective évaluant la valeur clinique et l’impact pronostique de la sarcopénie dans LNH B grandes cellules > 70 ans traités par R-CHOP ou R-mini-CHOP Mesure masse musculaire squelettique par TDM au diagnostic, en fin de traitement et à 1 an + paramètres anthropométriques (P,T, IMC, circonférence bras et mollet, MNA) + paramètres biologiques nutritionnels et inflammatoires ; transcriptome Coordinateur Pr F. Jardin Départements d’hématologie : CLCC Rouen et Caen, CHU Caen, CHU Amiens, CHG Le Havre, CH Dieppe et clinique Mathilde Rouen

PROTOCOLES DE RECHERCHE CLINIQUE 2013 (2) LNH 09-1B ( centres LYSA) Etude phase III randomisée multicentrique évaluant la non infériorité d’un traitement adapté à la réponse précoce au TEP/ traitement standard pour LNH B grandes cellules IPI 0 de 18 à 80 ans traités par R-CHOP REMARC ( centres LYSA) Etude phase III randomisée multicentrique double aveugle d’un traitement d’entretien par Lenalidomide /placebo pour LNH B grandes cellules de 60 à 80 ans en réponse au R-CHOP BRIEF ( centres LYSA) Phase II LNH folliculaires FLIPI > 2 >60 ans R – bendamustine + R maintenance ACT-II ( centres LYSA + groupes coopérateurs européens) Phase III LNH –T de 60 à 80 ans CHOP14/CHOP14 + alemtuzumab

LES LYMPHOMES HODGKINIENS DES SUJETS AGES 10 à 15 % des LH (> 60 ans) Spécificités anatomo-pathologiques : cellularité mixte et EBV Spécificités cliniques : formes disséminées Taux de survie à 5 ans 50 à 60 % Pronostic moins favorable avec toxicité plus marquée des traitements

CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE (WHO, 2008) LYMPHOME DE HODGKIN CLASSIQUE -Scléro-nodulaire -à cellularité mixte -riche en lymphocyte -déplété en lymphocyte LYMPHOME DE HODGKIN A PREDOMINANCE LYMPHOCYTAIRE ET NODULAIRE Ex paragranulome de Poppema

TRAITEMENTS DES LH DES SUJETS AGES Evaluation gériatrique > 70 ans Age > 70 ans et perte des IADL => facteurs pronostiques indépendants de la survie Evens A. et al. A retrospective analysis of elderly Hodgkin Lymphoma : outcomes and prognostic factors in the modern era. Blood 2012 : 119; 692-5. Evaluation gériatrique selon l’échelle des co-morbidités ACE-27 => patients âgés jugés « non fragiles « , chimiothérapie curative avec 60 % survie globale à 3 ans Proctor S. J. et al. Evaluation of treament outcomes in 175 patients with Hodgkin Lymphoma aged 60 years or over : the SHIELD study. Blood 2012 : 119; 6005-15.

STRATEGIES THERAPEUTIQUES LH SUJETS AGES ABVD jusqu’à 65 ans sinon COP-ABV < 80 ans - ABVD IV J1 et J15 Adriamycine 25 mg/m2 Bléomycine 10 mg/m2 Vindesine 6 mg/m2 Dacarbazine375 mg/m2 - COP – ABV 6 à 8 cycles de 28 jours Cyclophosphamide 60 mg/m2 IVJ1 Vincristine 1 mg/m2 IVJ1 Procarbazine 100 mg/m2 POJ1-J7 Adriamycine 25 mg/m2 IVJ8 Bléomycine 10 mg/m2 IMJ8 Vinblastine 6 mg/m2 IVJ8 Mauvais état général ou > 80 ans : Vinblastine 10mg hebdomadaire puis bimensuelles ou Navelbine en comprimé avec corticoïdes

CONCLUSION Traitements selon PS et IPI LNH sujet âgé potentiellement curables Majorité LNH-B à grandes cellules Traitements selon PS et IPI Importance des comorbidités et évaluation onco-gériatrique Stratégies thérapeutiques et protocoles de recherche clinique Spécificités des LH sujet âgé