LES TUMEURS DU TESTICULE

EPIDEMIOLOGIE Cancer rare (1,5 % des cancers masculins). Premier cancer de l ’homme jeune (20-35 ans). Incidence : 3 à 6 pour 100 000 hommes. 12 % des décès de l ’adulte jeune. 86 % de survie à 5 ans. Facteurs de risque : cryptorchidie, atrophie testiculaire.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE Classification OMS (1997). TUMEURS GERMINALES ( 90 %) : SEMINOMATEUSES ( 30 à 40 %) : homme de plus de 30 ans. Pas de marqueurs sériques spécifiques mais dans 10 % des cas, sécrétion de ß HCG à des taux faibles. dissémination lymphatique

ANATOMIE PATHOLOGIQUE TUMEURS GERMINALES : NON SEMINOMATEUSES (60 à 70 %): Carcinome embryonnaire: pas de marqueurs spécifiques. Tumeurs du sac vitellin: sécrétion d ’ FP. Choriocarcinome:sécrétion de  HCG. Tératomes: matures, immatures, cancérisés

ANATOMIE PATHOLOGIQUE TUMEURS NON GERMINALES (10 %) : TUMEURS DES CORDONS SEXUELS ET DU STROMA GONADIQUE. (leydigiome) TUMEURS DE L ’EBAUCHE GONADIQUE. TUMEURS DES ANNEXES ET DU TISSU DE SOUTIEN. METASTASES (rares) LYMPHOMES ( sujet âgé )

CLINIQUE Découverte d ’une masse testiculaire, solide non transilluminable, coiffée par la tête de l ’épididyme (signe de CHEVASSU), indolore, d ’installation progressive. Parfois apparition rapide dans un contexte inflammatoire et douloureux. Recherche cicatrice inguinale. Palpation abdominale, aires ganglionnaires. Bilan gynécomastie, masse rétropéritonéale ou pulmonaire.

ECHOGRAPHIE Confirme le siège testiculaire de la lésion. Image classique : hypoéchogène Recherche une tumeur non palpable controlatérale.

MARQUEURS SERIQUES Dosés AVANT et APRES l ’orchidectomie.  Foeto Proteine : glyco proteine sécrétée par les cellules du sac vitellin ( foie, intestin). Demi vie = 5 jours. Taux normal < 15 ng / ml.  HCG : glyco proteine sécrétée par les cellules syncitiotrophoblastiques (choriocarcinome).Demi vie = 1 à 2 jours.Taux normal < 2 ng / ml. LDH : marqueur non spécifique. Est élevé dans les masses tumorales importantes.

BILAN D ’EXTENSION TDM abdominopelvien TDM thoracique. TDM cérébral si métastases sus diaph. ou signes d ’appel clinique.

ORCHIDECTOMIE Orchidectomie élargie au cordon spermatique, avec clampage premier de celui-ci, par VOIE INGUINALE. Envoi en anapath de la pièce. 2 à 4 jours d ’hospitalisation. Délai rapide. Précédée d ’au moins 2 prélèvements de sperme au CECOS en vue de congélation. La fertilité future dépend plus des traitements complémentaires que de l ’orchidectomie. Examen extemporané si chirurgie conservatrice. Prothese testiculaire.

ORCHIDECTOMIE INGUINALE

CLASSIFICATION TNM Tumeur primitive (pT) pTx: non évaluable. pT0: pas de tumeur primitive évidente. pT1: Tumeur limitée au testicule et à l ’épididyme, sans invasion vasculaire ni lymphatique. La tumeur peut envahir l ’albuginée mais pas la vaginale. pT2: Tumeur limitée au testicule et à l ’épididyme, avec invasion vasculaire ou lymphatique, ou tumeur envahissant la vaginale. pT3: Tumeur envahissant le cordon spermatique. pT4: Tumeur envahissant le scrotum.

CLASSIFICATION TNM Ganglions régionaux (N): N0: pas d ’adénopathie métastatique régionale. N1: métastase(s) ganglionnaire de moins de 2 cm. N2: métastase(s) compris entre 2 et 5 cm. N3: métastase(s) de plus de 5 cm

CLASSIFICATION TNM Métastases à distance (M): M0: absence de métastase. M1: métastase(s) à distance. M1 a : ganglionnaire non régionale ou pulmonaire. M1 b : à distance autre que ganglionnaire non régionale et pulmonaire.

MARQUEURS SERIQUES S S x : Marqueurs non évalués. S 0 : Marqueurs normaux. S 1 : LDH < 1,5 x N et HCG < 5000 et  FP < 1000 . S2 : LDH 1,5-10 x N ou HCG 5000 -50000 ou  FP 1000 -10 000 . S3 : LDH > 10 x N ou HCG > 50 000 ou  FP > 10 000 .

CLASSIFICATION PAR STADES ( Royal Marsden Hospital) STADE I : Tumeur limitée au testicule STADE II (A,B,C) : Adénopathie(s) sous diaphragmatique(s). STADE III (A,B,C) : Adénopathie(s) sous et sus diaphragmatique(s). STADE IV: Métastase(s) extra-lymphatique.

TRAITEMENTS Tumeurs germinales séminomateuses: Stade I, tous T, N0 et M0: Irradiation lombo-aortique et iliaque homolatérale 25 grays. La morbidité se limite à des troubles digestifs et à une asthénie peu intense et transitoire. Récidive dans moins de 5% des cas. Surveillance clinique, marqueurs, TDM abdomino pelvien et thoracique tous les 6 mois pendant 4 ans puis tous les ans pendant 6 ans. Guérison > 98 % .

TRAITEMENTS Tumeurs germinales séminomateuses : Stade II et III (A, B), tous T , N1-2, M0 : Irradiation lombo-aortique et iliaque homolatérale de 25 grays avec un surdosage de 5 grays sur les adénopathies. Risque de cancers radio-induits gastriques, pancréatiques ou oesophagiens . Guérison 80 %.

TRAITEMENTS Tumeurs germinales séminomateuses : Stade II et III C et IV, tous T, N3 ou M1: Chimiothérapie type E.P: 4 cures . Les lésions résiduelles continuent à régresser pendant plusieurs mois après la fin du traitement. Elles ne justifient d ’une éxerèse chirurgicale que si leur taille est supérieure à 3 cm.

TRAITEMENTS Tumeurs germinales non séminomateuses Stade I , tous T, N0 et M0: Tumeur pT1, bon pronostic, marqueurs suivent une décroissance normale: Surveillance très attentive ou curage lombo-aortique unilatéral. Tumeur > pT1 ou pT1 dont les marqueurs décroissent lentement ou facteurs mauvais pronostic: Chimiothérapie ( 2 cycles de BEP) ou curage lombo-aortique unilatéral 98 % guérison.

TRAITEMENTS Tumeurs germinales non séminomateuses STADE II , III, IV, pT1-4, N1à3, M1: Polychimiothérapie: 3 cycles de BEP pour les formes de bon pronostic . Formes de mauvais pronostic : intensification avec autogreffe de moelle: 30 % guérison. Exérèse chirurgicale des masses résiduelles après chimiothérapie (marqueurs normalisés).Si lésions actives (20%) chimiothérapie de rattrapage .

CHIMIOTHERAPIE B.E.P Bléomycine: neuropathies périphériques, toxicité pulmonaire (fibrose pulmonaire), toxicité vasculaire (syndrome de Raynaud). Etoposide ou VP 16. Cisplatine : toxicité rénale, digestive, neurologique, auditive.

PATERNITE ET CANCER DU TESTICULE La production spermatique globale des patients présentant un cancer du testicule est inférieure à celle observée chez les hommes féconds. Toxicité du cisplatine dose dépendante avec récupération germinale dans 50 % des cas dans les 2 ans. Anomalies chromosomiques pendant cette période. Contraception efficace recommandée. Toxicité de la radiothérapie. Azoospermie réversible si la dose est inférieure à 200 cGy. AUTOCONSERVATION DE SPERME (CECOS) pour congélation (50 paillettes -3 prélèvements).