EPIDEMIOLOGIE Cours 1 ière année IFSI Dr France BREL Service Communal de Santé Publique

Définition = Science qui étudie statistiquement l’état de santé des divers groupes humains ● But = Etude – De la distribution et – Des déterminants Des maladies dans les populations humaines C’est-à-dire = facteurs déterminant la fréquence et la distribution des maladies ● Outils de l’épidémiologie : – les indicateurs de santé ● Négatifs : la morbidité, la mortalité ● Positifs : l’espérance de vie, la fécondité … – les statistiques

3 types ● Epidémiologie descriptive ● Epidémiologie analytique ● Epidémiologie interventionelle et d’évaluation

les mécanismes et les causes sont-ils connus ? y a-t-il des moyens efficaces disponibles ? l’importance est-elle connue ? applicabilité à la population ? connaissance de la population épidémiologie descriptive épidémiologie analytique épidémiologie d’intervention étude communautair e oui non objec tifs actio ns Problème de santé publique

Epidémiologie descriptive = fournit l’information sur l’état de santé d’une population ● But : – Contrôle sanitaire ● Repérage et surveillance individuelle avec identification des cas de maladie en vue d’une action sanitaire – Surveillance de la fréquence d’une maladie ( mesure, enregistrement et analyse des paramètres de santé d’une pop ) ● Détermination des priorités ● Détection des modifications ● Exemples : – Mortalité : étude du nombre et du type de décès ● Mortalité évitable / comportements individuels ou état du système de santé ● Mortalité prématurée (avant 65 ans) – Morbidité : étude des maladies càd= nombre de sujets atteints de rougeole par rapport au nombre de sujets sains ● Recueil des Maladies à Déclaration Obligatoire (MDO) ● 30 affections de longue durée (ALD) ● Causes médicales de décès

Epidémiologie analytique = Analyse des risques pour la santé ou analyse des causes d’une maladie ● But : – Mise en évidence et analyse des relations de cause à effet qui existent entre une maladies et différents facteurs dont on souhaite savoir s’ils jouent un rôle étiologique. – Recherche de facteurs de risque (FDR) ● C’est-à-dire l’existence statistique entre une variable (ou un facteur ) et un évènement (ou une maladie) ● Différent du facteur étiologique = facteur causal de la maladie ● Exemples – Relation entre K bronchiques et Tabac ● Mais tous les tabagiques ne déclarent pas un K bronchique (FDR) – Recherche des facteurs de risques de prématurité en France : ● ATCD de grossesse pathologique, parité (+ 3 enfants), âge de la mère ( 40 ans)

Epidémiologie d’intervention et d’évaluation = Évalue les actions de prévention engagées pour lutter contre une maladie ● But : – Mesure de l’effet de la prévention dans le cadre réel de son application : appréciation de ● L’utilité = avantage que présente pour l’individu le service, le traitement ou la mesure de prévention ● L’efficacité = mesure dans laquelle un plan, un programme … atteint ses objectifs ● Le rendement = effet ou résultats par rapport aux moyens engagés sous forme d’argent, de ressources et de temps ● Exemples : – Campagne d’éducation à la santé : EPODE – Campagne de vaccination : campagne de vaccination de la rougeole – Campagne de dépistage : dépistage du cancer du colon – Essais thérapeutiques …

Les différentes enquêtes épidémiologiques ● Enquêtes exhaustives – Sources permanentes d’information sur la population – Exemples : ● certificats de décès, ● certificats de santé à 2 ans, ● registre des maladies ● Enquêtes par sondage – Sondage aléatoire : Echantillon obtenu par tirage au sort ● élémentaire, stratifié, en grappes – Sondage empirique : Echantillon obtenu sans tirage au sort

● Enquêtes limitées dans le temps – Enquêtes transversales : ● enquête réalisée un jour donné ● Permet le repérage des maladies de longue durée – Enquêtes longitudinales : ● Enquête de longue durée ● Limitée à 1 ou 2 maladies, complexe à réaliser ● Enquêtes analytiques – Transversales – Prospectives ● Etude de cohorte – C’est le suivi d’un groupe d’individu pendant plusieurs années (décennies) soumis à une action (traitement, campagne…) et on observe l’apparition d’une maladie. ● Etude exposé-non exposé – C’est le suivi de deux groupes d’individus comparables, le premier est soumis à una action (vaccination, traitement) et le second ne bénéficie pas de l’action. On observe ensuite l’apparition de la maladie. – Rétrospectives = Etude cas-témoins ● C’est le suivi de deux groupes d’individus : le premierest malade, le second est sain. On cherche ensuite dans leur passé si ils ont été exposés au facteur de risque recherché. On compare ensuite les deux résultats.

Méthodologie épidémiologique (1) Existence d’un problème de santé publique – à résoudre – à cause d’un besoin ressenti – Ex : augmentation de la prévalence du diabète de type II chez les sujets jeunes Formulation du problème ● A quelle question s’efforce-t-on de répondre ? – Pourquoi la prévalence de diabète de type II augmente chez les jeunes ? ● Comment formuler le pb ? ● Quel est le but de la recherche ?

Méthodologie épidémiologique (2) 1. Faire une recherche bibliographique 1. Pour faire l’état des connaissances dans le domaine : INDISPENSABLE +++ Recherche des études faites sur les diabétiques et les facteurs de risques 2. Situation du pb dans son contexte naturel et social 2. Définir des hypothèses de travail et des solutions recherchées 1. C’est l’augmentation de l’obésité chez les jeunes qui induit cette augmentation de diabète de type II 2. La réduction du nombre de personnes obèses, réduira la prévalence de diabète de type II 3. Le but de la recherche : confirmer ou infirmer l’affirmation 3. Définir les objectifs de recherche 1. Dégagés à partir des hypothèses 2. Primaires ou secondaires

Méthodologie épidémiologique(3) 1. Etablir un plan de recherche 1. Type de la recherche, de l’étude 2. Définition de la population et l’échantillonnage 1. Mode de sélection des unités : sondage ou non 2. Si sondage, prévoir de tenir compte des non répondants Définition des concepts, des mesures à utiliser 4. Définition des données à recueillir / objectifs 5. Définition de la méthode recueil des données (observations, interview, questionnaire) 6. Définition de l’analyse des résultats après vérification de leur validité (test, type de statitisques…) 7. Calcul budgétaire de l’étude : personnel, matériel, instruments… 8. Calendrier de travail, les étapes +++

Méthodologie épidémiologique(4) 1. Rédaction du questionnaire de l’enquête – Questions ouvertes ou fermées ou les deux – formation des enquêteurs – faire un test avec 5 à 10 questionnaires pour le modifier si nécessaire – masque de saisie, saisie, analyse et diffusion des résultats Pour permettre d’assurer la reproductivité du recueil 2. Recueillir les données 1. Exploiter par traitement informatique et statistique des données 2. Analyser et interpréter les résultats 1. Discuter des résultats / à ceux retrouver dans la recherche biobliographique 2. Suggérer et conclure 1. Publier

Elaboration d’un questionnaire ● A partir des critères retenus dans le plan de recherche +++ ● Deux temps – Un correspondant aux critères choisis en lien direct avec les questions que l’on se pose ● Questions fermées plus faciles à remplir et à analyser mais réducteur en terme d’information ● Questions ouvertes plus informatives mais long à analyser donc à limiter de préférence – Un correspondant à la description de l’échantillon choisi permettant de définir à quel type de population les résultats s’adressent ● Questions sur des critères individuels : age, sexe, taille, poids … ATCD médicaux… ● Questions sur critères socio-économique :, origine ethnique, religion, profession… fonction du sujet choisi ● Limiter le nombre de questions ● Passage du questionnaire par une seule personne sinon prévoir une formation entre les divers intervenants

Les grandes épidémies dans le monde Cours IFSI 1ière année Dr France BREL Service Communal de Santé Publique

Définitions (1) épidémie = Développement d ’une maladie, ● le plus souvent infectieuse, ● atteignant simultanément de nombreux individus ● répartis dans un territoire plus ou moins étendu et ● soumis à des influences identiques et inhabituelles

Définitions (2) endémie = Persistance d’une maladie particulière, ● dans une région ● soit qu’elle y règne constamment, ● soit qu’elle revienne à des époques déterminées

Déterminants d ’une épidémie (1)  environnement géographique  urbanisation importante avec  concentration de population  sans infrastructures correspondantes  environnement sanitaire  carence de structure de santé,  manque de personnel et d ’équipements  environnement socio-économique  drogues,  prostitution,  Alcoolisation  environnement culturel  culture locale du recours aux soins,  à l ’hygiène...

Déterminants d ’une épidémie (2) Les pays en voie de développement avec  cumul de difficultés économiques, sociales et politiques  problème d’environnement climatique (transmission d ’infections liées au climat tropical)  problèmes culturels d ’acceptation et d ’utilisation des structures de santé moderne  dysfonctionnement des structures de santé

Déterminants d ’une épidémie (3) Les pays de l ’EST avec  aggravation de la pauvreté  détérioration rapide de l ’environnement  problèmes économiques et politiques  destruction de l ’ancien système de santé sans remplacement effectif

Situation sanitaire mondiale (1) des questions sur l ’équité :  dans les pays industrialisés, on vit plus longtemps et plus confortablement  dans les pays en développement, on désespère de pouvoir endiguer les maladies alors que les moyens existent

Situation sanitaire mondiale (1) Exemple de l ’épidémie VIH/SIDA  Situation sanitaire mondiale d’urgence où seuls 5% des habitants du monde en développement qui ont besoin d ’antirétroviraux (ARV) y ont accès  En Afrique subsaharienne, seuls des 4 millions de personnes justiciables d’un tel traitement peuvent se procurer des ARV  Objectif OMS = 3 millions d’habitants de pays en développement sous ARV pour 2005

Situation sanitaire mondiale (2)  L’espérance de vie (EV): depuis 50 ans, augmentation (EV) de 20 ans, 46,5 ans en 1950 à 65,2 ans en 2002,  MAIS large fossé entre les pays les plus riches et les pays les plus pauvres : 85 ans au Japon et 36 ans en Sierra Leone  la mortalité : en 2002, sur 57 millions de décès,  10,5 M concernent des enfants de moins de 5 ans,  la presque totalité dans les pays en développement  affections périnatales,  infections respiratoires,  diarrhées,  paludisme et malnutrition,  SIDA

Situation sanitaire mondiale (3) Les taux de mortalité des adultes dépassent ceux d’il y a 30 ans en Afrique  au Botswana, au Lesotho, au Swaziland et au Zimbabwe, l’infection par le VIH a réduit de plus de 20 ans l’espérance de vie  toutes les heures, plus de 500 femmes perdent un enfant en bas âge  le Sida est devenu la principale cause de mortalité des adultes de 15 à 59 ans, il en tue 5000 par 24 heures

Situation sanitaire mondiale (4) dans les pays en développement, 1%malnutrition 2%Tétanos 3%Coqueluche 4%VIH 4%Anomalies congénitales 5%Rougeole 11%Paludisme 15%Maladies diarrhéiques 18%Infections respiratoires basses 23%Pathologies périnatales les causes de décès des enfants sont représentées par les maladies transmissibles 7 fois sur 10 :

Situation sanitaire mondiale (5) dans les pays développés, les causes de décès des enfants sont représentées par  les pathologies de la période néonatale  les traumatismes et les faibles poids de naissance En Chine et en Inde, diminution des décès d’enfants de 30% par diminution des décès par maladies infectieuses

Situation sanitaire mondiale (6) Chez les adultes en Afrique sub-saharienne : Mis à part le Sida qui est la première cause de mortalité des adultes de 15 à 59 ans, il existe une augmentation des maladies non transmissiles qui s’accélère sous l’effet du vieillissement :  Affections cardio-vasculaires  Cancers  Troubles mentaux, neurologiques, toxicomanies  « Épidémie de tabagisme » qui gagne les pays en développement  Traumatismes

Éradication des maladies  Éradication de la variole  Eradication de la poliomyélite présence du virus que dans 7 pays (vs 125) grâce à un programme de vaccination depuis 20 ans : 99% en Inde, Nigéria et Pakistan

Emergence de maladies nouvelles SRAS  1er cas en novembre 2002 à Guandong en Chine (1512 cas)  mars 2003 – alerte mondiale à partir des cas du Vietnam  origine : coronavirus  taux de létalité de 11%  mais beaucoup plus chez les personnes âgées  cette épidémie a touché 30 pays avec 8422 cas et 916 décès  leçons du SARS :  signaler rapidement et de façon transparente  efficacité des mesures de dépistage dans les aéroports

Épidémies mondiales négligées Quatre menaces croissantes :  Maladies cardio vasculaires  Mondialisation des maladies liées au tabagisme  Epidémie occulte des accidents de la route et des risques environnementaux  Obésité

La tuberculose : une urgence sanitaire ● Mortalité : – 2 M de décès chaque année dans le monde – 700 décès en France ● Morbidité : – Incidence ● 1% de la population mondiale est nouvellement infectée chaque année ● 8 M développent la maladie ● 2 M en Afrique sub-saharienne chaque année ● 3 M en Asie du Sud Est ! Inde, Chine et Indonésie sont les trois pays les plus touchés ● nouveaux cas en Europe de l’Est ● 6000 nouveaux cas en France (Ile de France +++) – Prévalence :1/3 de la population est infecté (1 milliard en 2020) ● En augmentation du fait de l’épidémie SIDA et de l’apparition des multirésistances aux antibiotiques

Sida dans le monde (rapport ONUSIDA juillet2004) ● 38 M de personnes dans le monde en 2003 (35 M en 2001) – Afrique : 25 M surtout en Afrique Subsaharienne ● 10% de la population mondiale mais les 2/3 sont infectés ● 3 M de nouveaux cas – Asie 7.4 M ● Progression en Asie : surtout en Chine, au Vietnam et en Indonésie ● 1.1 M de nouveaux cas – Amérique latine : 1.6 M – Europe orientale et Asie centrale : 1.3 M contre en 1995 – Europe occidentale : personnes atteintes (contre en 2001) – Etats Unis : personnes (contre en 2001) ● Afrique du Sud et Inde : les pays les plus touchés

Le paludisme ● Mortalité : 1 à 3 M par an ● Morbidité : 500 M de personnes par an, 40% de la pop mondiale est exposé (2Milliards) ● Afrique le plus touché avec 90% des cas en zone tropicale

La rougeole ● En absence de vaccination : 90% de la population est atteint ● Létalité de 10% – 1 M de décès par an dans les pays non soutenue par une politique vaccinale ● Réduction de 29% du nombre de décès par rougeole dans le monde de 1999 à 2002 – décès (1999) à décès (2002) dans le monde – Surtout en Afrique et en Méditerranée orientale ● En France : 15 à 20% de la population n’est pas vaccinée

La Fièvre Jaune ● Virus Amaril ● Vecteur : Moustique du genre Aedes egyptei ● Région intertropicale – Amérique du Sud avec une recrudescence au Brésil – Afrique : 95 % des cas recensés ● cas par an ● décès par an ● MAIS le nombre de cas réel serait 10 à 100 fois plus important ● autrefois localisée à la savane et aux bordures des forêts ● Maintenant, épidémie gagne les cités en expansion (vieux pneus, bidons pleins d’eau = nid à moustique) ● Pour certains experts : – le réchauffement de la planète pourrait favoriser l’extension de l’épidémie vers le nord

Le Tétanos ● Liée à une exotoxine neurotrope de Clostridium tetani ● Létalité entre 20 et 50% selon les soins de réa ● Germe tellurique ● Maladie non éradiquable ● Incidence – 0.1 / hab/ an dans les pays occidentaux – 28 / hab / an pays en voie de dévelopt (tétanos néonatal : cordon ombilical souillé)

La Poliomyélite ● Maladie virale : poliovirus 1,2,3 ● Transmission par eaux et aliments souillés ● Prévalence inversement proportionnelle à l’effort vaccinal ● Dans les pays d’endémicité : surtout les enfants et les adolescents

L’hépatite A ● Pandémie virale mondiale sauf aux USA, Europe de l’Ouest, Australie, Nouvelles zélandes, Japon ● Transmission féco-orale, exemple type de «maladie des mains sales». Transmise par les aliments et l’eau souillés, mais aussi par contacts interpersonnels de la vie courante

La Fièvre typhoïde ● Morbidité : 100 à 1000 cas pour Habitants ● Mortalité : incompressible : – 1-2% – morts ● Autres maladies diarrhéïques – Shigelloses : 740 à 1.1 M de morts – Rotavirus : morts – ETEC : morts – Choléra : morts

Le Choléra ● Grande maladie des « Mains sales », maladie intestinale toxinique (Vibrio cholerae) ● Endémo-épidémique dans la partie inter et sub-tropicale : Asie, Afrique et Amérique Latine ● Létalité spontanée de 25 à 50% ● Transmission amplifiée par les mouches et les contacts interhumains directs

La Dengue ● Endémique dans 100 pays : 2.5 milliards de personnes ● 50 M de cas / an ● hospitalisations ● 5% de décès ● Départements français outre-mer : Guyane (204 cas et 4 décès), Martinique, Guadeloupe ● Pas de vaccin

La Grippe aviaire ● Maladie émergente ● 1 ier cas humain en janvier 2004 ● Présence de cas humains – Afrique : Djibouti, Egypte (2 cas avec une mutation résistante au Tamiflu en 2006) – Aise : Cambodge, Vietnam, Chine, Indonésie, Thaïlande – Moyen Orient : Azerbaïdjan, Irak, Turquie ● Suspicion de contamination inter-humaine communautaire en Azerbaïdjan, pas de contamination des professionnels de santé ni du personnel de l’abattage ● Pas de vaccin ● (

Le Virus West Nile ● Maladie émergente : – Problème de santé publique en Amérique du Nord : en 1999, 62 cas et en 2003, 9862 cas (264 décès) – Menace en Europe. En France, 7 cas dans le Var en 2003 – Surveillance mis en place en france (oct signalement, 0 sérologie positive) (sud méditerranéen) ● Vecteur : Moustique Culex ornithophile ● Réservoir : oiseaux

La méningite à Méningocoque ● Augmentation de la transmission par la promiscuité ( goutelettes de Flügge) – Pèlerinage à la Mecque – Zones suburbaines pauvres – Habitats collectifs dans les cases… ● Endémique en Afrique Subsaharienne ● Foyers épidémiques

Plan BIOTOX ● Charbon ● Tularémie ● Agents des fièvres hémorragiques virales ● Variole ● Toxine botuliques ● brucellose

CHARBON ● Anthrax dans les pays anglo-saxons : maladie provoquée par une bactérie, Bacillus anthracis ● Lésions cutanées, – recouvertes d’une croûte noirâtre – après contact avec des animaux ou des produits animaux infectés ● Maladie pulmonaire – par inhalation des spores très résistantes dans le milieu extérieur(aérosol invisible, incolore et inodore) ● Délai d’apparition des signes de un jour à huit semaines. ● Le diagnostic est difficile – avec fièvre, toux, et – dyspnée évoluant rapidement vers un état de détresse respiratoire, la mort. ● Le charbon pulmonaire n’est pas contagieux. ● Aucun vaccin disponible.

TULAREMIE ● Infection bactérienne due à Francisella Tularensis, – principalement animale – atteignant accidentellement l’homme – au contact avec des animaux infectés ou – après piqûres de taons, de moustiques ou de tiques. ● L’exposition à un aérosol est responsable d’une forme thyphoïdique (fièvre et prostation) ou d’une pneumonie. ● Mortalité voisine de 35 % pas de transmission inter humaine, pas de vaccin disponible

Les fièvres hémorragiques africaines ● Type de fièvres – Fièvre Ebola et Marburg ● ? ● Létalité de 25 à 90% : la plus grave – Fièvre de Lassa ● Réservoir : rongeur, transmission par contact ● Létalité environ 15 à 20% – Fièvre de la Vallée du Rift ● Vecteur : moustique, réservoir : ovin, bovin… ● Létalité : 10% – Fièvre de Crimée Congo ● Vecteur : tique et réservoir : ovin et bovin ● Létalité 20 à 30% ● Manifestations hémorragiques cutanéo-muqueuses et viscérales. ● Risque de contamination inter humaine – par voies aériennes, – par exposition au sang et aux liquides biol infectés. ● Aucun vaccin disponible.

VARIOLE ● Maladie éradiquée depuis 1979 ● Virus du groupe des PoxVirus dispersé par aérosols comme arme biologique ● Incubation de 12 à 14 jours ● Eruption vésiculo-pustuleuse ● Pas de traitement, létalité de 30 % ● Très contagieuse, transmission par contact rapproché, par voies aériennes et pendant une semaine. ● 5 millions de doses de vaccin disponibles en France (3 millions de doses supplémentaires en cours.

TOXINE BOTULIQUE ● Substances protéiques produites par des bactéries anaérobies du genre clostridium ● Le plus puissant des poisons connus, consommation d’aliments contaminés ● Arme biologique : – dispersion d’aérosols inhalés par voies respiratoires ● Délai quelques heures, arrêt cardio respiratoire brutal ● Mydriase et presbytie aigüe paralysie descendante, bilatérale et symétrique sans fièvre ● Pas de traitement disponible, ni vaccin ● La maladie n’est pas contagieuse

BRUCELLOSE ● Brucella : bactérie responsable de maladies animale et humaine ● Inhalation de 10 à 100 bactéries suffit ● Incubation 5 à 60 jours ● Fièvre, algies diffuses, sueurs ● Localisations viscérales ● Létalité 5 % ● Pas de risque de contamination inter humaine secondaire