www.salt.asso.fr SUCCÉDANÉS DU SEL Dr Pierre RIMBAUD juin 2012

L’excès de chlorure de sodium www.salt.asso.fr Cofacteur de pathologies fortement prévalentes AVC cardiopathies néphropathies ostéoporose cancers digestifs obésité 10 g de sel

Finlande ♂ ♀ 1970 : 1e campagne en Karélie du Nord 1989 : création par H. Karpannen du Pansalt®1,2 (commercialisé en 1996) 1993 : législation sur l’étiquetage en sel 2000 : lancement du label “Better Choice” par la Finnish Heart Association Evolution de l’élimination urinaire de sodium 3 ♀ ♂ NaCl 57% + KCl + MgSO4 + lysine Karppanen H et al. Safety and effects of potassium- and magnesium-containing low sodium salt mixtures. J Cardiovasc Pharmacol. 1984;6 Suppl 1:S236-43. Karppanen H. New oral salt in treatment of high blood pressure. Magnesium 1989;8:274–87. Laatikainen T et al. Sodium in the Finnish diet: 20-year trends in urinary sodium excretion among the adult population. Eur J Clin Nutr. 2006 Aug;60(8):965-70.

Finlande ♂ ♂ ♀ ♀ Consommation de NaCl PA diastolique Mortalité par AVC (g/j) PA diastolique (mmHg) Mortalité par AVC (1/100 000) ♂ ♂ ♀ ♀ Karppanen & Mervaala. Prog Cardiovasc Dis 2006;49:59-75. 4

Les sels destinés à l’alimentation humaine non compris les additifs www.salt.asso.fr Dénominations du sel de qualité alimentaire « sel » ou « sel marin gris » « alimentaire », « de table » ou « de cuisine » Spécifications produit cristallin se composant principalement de chlorure de sodium Décret n°2007-588 du 24 avril 2007 NaCl % de l’extrait sec non compris les additifs sel de marais salants, sel gemme ou saumures de sel gemme pas moins de 97 % sel marin gris exclusivement de marais salants pas moins de 94% Pas plus de 2,0 mg/kg : cuivre, plomb   0,5 mg/kg : arsenic, cadmium 0,1 mg/kg : mercure

Les sels destinés à l’alimentation humaine www.salt.asso.fr Autres minéraux ajoutés (« autorisés par arrêté après avis de l’AFSSA ») anti-agglomérants : Ca, Mg, Si (phosphates/carbonates/oxydes), E535 (ferrocyanure de Na) ± iodure de K (1 à 1,5 mg/100 g) ± fluorure de K (25 mg / 100 g) d’origine marine KCl carbonate de Ca sulfate de Mg Cu, Zn CIQUAL mg/100 g « sel fin » sel marin calcium 27 110 fer 0.3 2 magnésium 290 70 phosphore 8 1.2 potassium 4 56 eau 200 4000

Les sels destinés à l’alimentation humaine www.salt.asso.fr 1 g de NaCl (pur) = 394 mg de Na « Sel de qualité alimentaire » (sec) 1 g de sel blanc raffiné (97% de NaCl) = 388,5 mg de Na 1 g de sel gris marin (94% de NaCl) = 370 mg de Na 1 g de sel de mer brut (hydraté) # 350 mg de Na 1 g de Pansalt® (57% de NaCl) = 224 mg de Na

Les succédanés de sel Epices, aromates Extraits de levure Arômes www.salt.asso.fr Epices, aromates Extraits de levure Arômes naturels : extraits de végétaux, extraits fermentés, acidulants… ou artificiels Acides aminés, peptides et nucléotides Lysine, glutamate, guanylate, inosinate… Substituts minéraux Sels de K, Mg, Ca Cas particulier : concentré de minéraux du lait (+ lactates, peptides…)

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Des cations chimiquement les plus proches du Na+

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Pour diminuer la teneur en sodium en préservant les propriétés de l’aliment (goüt, texture, stabilité) en optimisant la composition nutritionnelle Minéral de substitution « classique » : le chlorure de potassium (KCl) peu cher saveur salée mais arrière-goût métallique (voire amer) peut nécessiter des masquants : lysine, arômes, extraits de levures apporteur de chlorures (nutritionnellement nocifs) Autres cations d’intérêt nutritionnel : sels de Mg, de Ca, de K (autres que KCl) sels organiques : (bi)carbonate, lactate… phosphate, citrate, sulfate, nitrite… chlorures, iodates…

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Le NaCl, agent technologique

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Activité de l’eau (Aw)

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr BOULANGERIE Samapundo S, et al. Effect of NaCl reduction and replacement on the growth of fungi important to the spoilage of bread. Food Microbiol. 2010 Sep;27(6):749-56. Braschi A, et al. Partial substitution of sodium with potassium in white bread: feasibility and bioavailability. Int J Food Sci Nutr. 2008 Jun 26:1-15. Charlton KE, et al. Partial replacement of NaCl can be achieved with potassium, magnesium and calcium salts in brown bread. Int J Food Sci Nutr. 2007 Nov;58(7):508-21. Corrales X, et al. Substitution of ascorbic acid for potassium bromide in the making of French bread. Arch Latinoam Nutr. 1993 Sep;43(3):234-40. CHARCUTERIE Horita CN, et al. Physico-chemical and sensory properties of reduced-fat mortadella prepared with blends of calcium, magnesium and potassium chloride as partial substitutes for sodium chloride. Meat Sci. 2011 May 19. Samapundo S, et al. Influence of NaCl reduction and replacement on the growth of Lactobacillus sakei in broth, cooked ham and white sauce. Int J Food Microbiol. 2010 Sep 30;143(1-2):9-16. Devlieghere F, et al. Reducing salt intake from meat products by combined use of lactate and diacetate salts without affecting microbial stability. International Journal of Food Science and Technology 2009, Volume 44, Pages 337-341 Alino M, et al. Influence of sodium replacement on physicochemical properties of dry-cured loin. Meat science 2009;83,3:423-30. Aliño M, et al. Influence of sodium replacement on the salting kinetics of pork loin. Journal of Food Engineering 2009; 95, 4(December):551-7. Totosaus A, et al. Fat and sodium chloride reduction in sausages using kappa-carrageenan and other salts. Int J Food Sci Nutr. 2004 Aug;55(5):371- 80. Gimeno O, et al. Influence of partial replacement of NaCl with KCl and CaCl(2) on texture and color of dry fermented sausages. J Agric Food Chem. 1999 Mar;47(3):873-7. Ruusunen M, Puolanne E. Reducing sodium intake from meat products. Meat Science 2005;70,3(July):531-41 FROMAGERIE Cruz AG, et al. Cheeses With Reduced Sodium Content: Effects On Functionality, Public Health Benefits And Sensory Properties. Trends in Food Science & Technology 2011 Drake SL, et al. Salty taste in dairy foods: Can we reduce the salt? J Dairy Sci. 2011 Feb;94(2):636-45 El-Bakry M, et al. Reducing Salt in Imitation Cheese: Effects on Manufacture and Functional Properties. Food Research International 2010.12 Johnson ME, et al. Reduction of Sodium and Fat Levels in Natural and Processed Cheeses: Scientific and Technological Aspects. Comprehensive Reviews in Food Science and Food Safety. 2009;8,3(July): 252-68

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr De nombreuses études ont montré les bénéfices pour la santé : de supplémenter l’alimentation en potassium et magnésium de remplacer dans le sel une partie du sodium par ces minéraux la faisabilité de substituer le NaCl en fabrication alimentaire

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Diminution significative de la PA dans des études randomisées Geleijnse JM et al. Reduction in blood pressure with a low sodium, high potassium, high magnesium salt in older subjects with mild to moderate hypertension. BMJ. 1994 Aug 13;309(6952):436-40. [Na/K/Mg 8:6:1] vs NaCl 100 hypertendus modérés (55-75 ans) suivis 6 mois Gilleran G et al. Effects of dietary sodium substitution with potassium and magnesium in hypertensive type II diabetics: a randomised blind controlled parallel study. J Hum Hypertens. 1996 Aug;10(8):517-21. [Na/K/Mg 5:4:1] (Cederroth,Suède) vs NaCl 40 diabétiques hypertendus (62±8 ans) suivis 9 mois.

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr China Salt Substitute Study Collaborative Group. Salt substitution: a low-cost strategy for blood pressure control among rural Chinese. A randomized, controlled trial. J Hypertens. 2007 Oct;25(10):2011-8. [65 % NaCl + 25 % KCl + 10 % MgSO4] vs NaCl Etude randomisée : 608 sujets de Chine rurale #60 ans, 56% F, 71% ATCD vasculaire, 61 sous antiHT (#159/93 mmHg) A 1 an: PAS -5,4 mmHg p<0,01 réduction progresssive avec la durée

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr China Salt Substitute Study Collaborative Group. Hu J, et al. Effects of salt substitute on pulse wave analysis among individuals at high cardiovascular risk in rural China: a randomized controlled trial. Hypertens Res. 2009 Apr;32(4):282-8. La PAS centrale (6.9 mm Hg, p=0.011) et la rigidité artérielle (RT +2.59 ms, p=0.001) ont été réduites (N=187). Li N, et al. The effects of a reduced-sodium, high-potassium salt substitute on food taste and acceptability in rural northern China. Br J Nutr. 2009 Apr;101(7):1088-93. La cuisine domestique et une soupe standard ont été évaluées (EVA) à 1, 6 et 12 mois Après ajustement sur la durée, la note de goût a été légèrement inférieure avec le substitut, mais l’acceptabilité a été identique.

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Kawasaki T et al. Reduction in blood pressure with a sodium-reduced, potassium- and magnesium- enriched mineral salt in subjects with mild essential hypertension. Hypertens Res. 1998 Dec;21(4):235-43. Etude randomisée : [Na+K+Mg] (N=21) vs NaCl (N=20) (#66 ans) Dans le groupe substitut (mmHg) PAS PAD S0 134.7 ±17.2 77.2 ±9.7 S5 127.3 ±12.0 73.5 ±8.9 Réduction de PA plus marquée chez les hypertendus, absente chez les témoins accompagnée de uNa diminuée et uK / uMg augmentées

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Charlton KE, et al.A food-based dietary strategy lowers blood pressure in a low socio-economic setting: a randomised study in South Africa. Public Health Nutr. 2008 Dec;11(12):1397-406. 80 sud-africains (50-75 ans) traités pour HTA modérée Fourniture durant 8 semaines de denrées (pain, soupe, condiments) soit substituées (Solo® ) + lait fermenté soit de composition commerciale + boissson édulcorée PAS(a) = -6.2 mmHg

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Sarkkinen ES, et al. Feasibility and antihypertensive effect of replacing regular salt with mineral salt- rich in magnesium and potassium- in subjects with mildly elevated blood pressure. Nutr J. 2011 Sep 2;10(1):88. Etude randomisée  : 45 hypertendus légers (130-159 /85-99 mmHg) Aliments préparés avec [NaCl 50% + KCl 25% + MgNO3KCl 25%] (SmartSalt®) vs NaCl 8 semaines SmartSalt NaCl Différence uNa/24h -29.8 mmol p=0.012 inchangée 3.3 g PAS -7.5 mmHg p=0.016 +3.8 mmHg, p=0.072 p<0.002

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Mu J et al. Family-based randomized trial to detect effects on blood pressure of a salt substitute containing potassium and calcium in hypertensive adolescents. Am J Hypertens. 2009 Sep;22(9):943-7. 325 adolescents avec PA élévée (> 90e%) + 300 membres de la famille randomisés en 3 groupes Substitut Sel ordinaire Suivi 2 ans +10 mmol K/Ca < 100 mmol Na témoin PAS/PAD (mmHg) - 5.9 /2.8 - 5.8/1.0 + 1.3/ 2.3 p<0,05 La réduction de PA a été plus importante chez les sujets sensibles au sel

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Chang HY et al. Effect of potassium-enriched salt on cardiovascular mortality and medical expenses of elderly men. Am J Clin Nutr. 2006 Jun;83(6):1289-96. 5 cuisines de maisons de retraite (#75 ans) substitut témoins Suivi 31 mois n=768 n=1213 Mortalité CV (p 1000) 13,1 20,5 Le groupe substitut a eu plus de durée de vie (+ 0,3-0,9 an) moins de dépenses de santé (- 426 USD/an)

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Chlorure de calcium (CaCl2) amer, aigre et sucré à faible c° salé et aigre et irritant à forte c° Chlorure de magnésium (MgCl2) moins aigre que CaCl2 moins salé que KCl

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Chlorure de potassium (KCl) Connu depuis les années 1920 pour remplacer le NaCl Permet une substitution du NaCl jusqu’à 30% dans beaucoup de produits

K Na Ingestion en France de sodium et potassium www.salt.asso.fr Meneton P.

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr L’apport de potassium est-il risqué ? Les besoins de l’organisme en potassium ont été fixés à 4700 mg par jour. L’alimentation actuelle apporte souvent moins de 3000 mg. Ce déficit expose à l’HTA, à l’ostéoporose et au diabète. (IOM) Le K alimentaire est considéré comme dénué de risque d’effets indésirables jusqu’à une dose de 6 g par jour pour un adulte en bonne santé. Aucun trouble n’a été décelé lors de supplémentations prolongées en KCl de l’ordre de 3 g/j en plus des apports alimentaires. (EFSA) Une substitution potassique à 30% dans le sel, si elle était généralisée, apporterait en moyenne 1 g/j de potassium (et réduirait d’autant le Na). Les maladies rénales avancées et certains médicaments qui compromettent l’excrétion urinaire du K exposent spontanément au risque d’hyperkaliémie. Hormis chez les dialysés qui doivent contrôler tous leurs apports minéraux (y compris Na, P…), le risque est purement théorique et ne concerne dans doute pas le potassium organique (carbonate, lactate, citrate) - à ne pas confondre avec le KCl.

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr L’apport de potassium est-il risqué ? si la fonction rénale est normale, l’hyperkaliémie sévère par administration orale de potassium est rarissime, et nécessite une dose massive et répétée. en pratique cela ne peut se produire que chez un patient insuffisant rénal ou qui prend un inhibiteur du SRA (diurétique d'épargne potassique, ARA ou IEC). Burnakis TG, Mioduch HJ. Combined therapy with captopril and potassium supplementation. A potential for hyperkalemia. Arch Intern Med. 1984 Dec;144(12):2371-2. Yap V, Patel A, Thomsen J. Hyperkalemia with cardiac arrhythmia. Induction by salt substitutes, spironolactone, and azotemia. JAMA. 1976 Dec 13;236(24):2775-6.  

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr D’exceptionnels cas d’hyperkaliémies ont été rapportés prise excessive de compléments pour la musculation ayant conduit dans deux cas à une crise cardiaque John SK, et al. Life-threatening hyperkalemia from nutritional supplements: uncommon or undiagnosed? Am J Emerg Med. 2010 Nov 12. Appleby M, Fisher M, Martin M. Myocardial infarction, hyperkalaemia and ventricular tachycardia in a young male body-builder. Int J Cardiol. 1994 Apr;44(2):171-4. abus de solutés de réhydratation chez un sportif ayant provoqué une arythmie cardiaque Parisi A, et al. Complex ventricular arrhythmia induced by overuse of potassium supplementation in a young male football player. Case report. J Sports Med Phys Fitness. 2002 Jun;42(2):214-6.

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Hyperkaliémies par ingestion abusive d’un substitut de sel  quelques cas anciens ont été rapportés Hoyt RE. Hyperkalemia due to salt substitutes. JAMA. 1986 Oct 3;256(13):1726. Riccardella D, Dwyer J. Salt substitutes and medicinal potassium sources: risks and benefits. J Am Diet Assoc. 1985 Apr;85(4):471- 4. Kallen RJ, Rieger CH, Cohen HS, Sutter MA, Ong RT. Near-fatal hyperkalemia due to ingestion of salt substitute by an infant. JAMA. 1976 May 10;235(19):2125-6. Snyder EL, Dixon T, Bresnitz E. Letter: Abuse of salt "substitute". N Engl J Med. 1975 Feb 6;292(6):320. un cas ayant conduit à un arrêt cardiaque (réanimé avec succès) Dent A, et al. Hyperkalaemia is a risk with low sodium salt in vulnerable patients. BMJ. 2011 Jul 19;343:d4514. un cas de consommation excessive de Solo® chez un homme de 80 ans insuffisant rénal et diabétique sous lisinopril John SK, et al. Life-threatening hyperkalemia from nutritional supplements: uncommon or undiagnosed? Am J Emerg Med. 2010 Nov 12. deux cas de consommation excessive de LoSalt®chez des hypertendus sous IEC Ray K, et al. Severe hyperkalaemia due to the concomitant use of salt substitutes and ACE inhibitors in hypertension: a potentially life threatening interaction. J Hum Hypertens. 1999 Oct;13(10):717-20. un cas mortel Restuccio A. Fatal hyperkalemia from a salt substitute. Am J Emerg Med. 1992 Mar;10(2):171-3.

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Chez les insuffisants rénaux d’une manière générale le risque d’hyperkaliémie est accru Einhorn LM, Zhan M, Hsu VD, Walker LD, Moen MF, Seliger SL, Weir MR, Fink JC. The frequency of hyperkalemia and its significance in chronic kidney disease. Arch Intern Med. 2009 Jun 22;169(12):1156-62. quand la fonction rénale est altérée, une surveillance attentive de la kaliémie est nécessaire en cas de traitement par inhibiteurs du SRA Raebel MA, et al. Diabetes and Drug-Associated Hyperkalemia: Effect of Potassium Monitoring. J Gen Intern Med. 2010 Jan 20. Weinberg JM, et al; African American Study of Hypertension and Kidney Disease Collaborative Research Group. Risk of hyperkalemia in nondiabetic patients with chronic kidney disease receiving antihypertensive therapy. Arch Intern Med. 2009 Sep 28;169(17):1587- 94. Miao Y, et al. Increased serum potassium affects renal outcomes: a post hoc analysis of the Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan (RENAAL) trial. Diabetologia. 2010 Sep 30. chez des hémodialysés, un apport élevé de potassium est lié à une mortalité accrue. Noori N, et al. Dietary potassium intake and mortality in long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis. 2010 Aug;56(2):338-47.

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Chez les insuffisants cardiaques la survenue d’une hyperkaliémie n’est pas rare : une surveillance attentive de la kaliémie est nécessaire et a fait la preuve de son intérêt. Muzzarelli S, et al; TIME-CHF Investigators. Frequency and predictors of hyperkalemia in patients ≥60 years of age with heart failure undergoing intense medical therapy. Am J Cardiol. 2012 Mar 1;109(5):693-8. Pitt B. PEARL HF: Multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, multiple-dose study to evaluate the effects of RLY5016 in heart failure patients. ESC 2010, Stockholm, 28 août-1er septembre 2010 la supplémentation potassique orale a majoré modérément mais significativement le risque d’être hospitalisé (sans surmortalité). Ekundayo OJ, et al. Oral potassium supplement use and outcomes in chronic heart failure: a propensity-matched study. Int J Cardiol. 2010 May 28;141(2):167-74. une hyperkaliémie même modérée semble être de mauvais pronostic… Ahmed MI, et a. Mild hyperkalemia and outcomes in chronic heart failure: A propensity matched study. Int J Cardiol. 2009 Jun 3. …mais une hypokaliémie également, avec un taux de mortalité accru. Ahmed A, et al. A propensity-matched study of the association of low serum potassium levels and mortality in chronic heart failure. Eur Heart J. 2007 Jun;28(11):1334-43. Bowling CB, et al. Hypokalemia and outcomes in patients with chronic heart failure and chronic kidney disease: findings from propensity-matched studies. Circ Heart Fail. 2010 Mar;3(2):253-60.

Les minéraux de substitution www.salt.asso.fr Sels à teneur réduite en sodium Pansalt (Oriola) Potassium /Potassium Chloride Powder (Now Foods) PowerSalt (Norgrow) Purasal P Plus (Purac) ReduxSo (Bell Flavors & Fragrances) Salt Answer Rx-Ax (Ajinamoto) Salt Replacers /Substitute (Advanced Food System) SaltTrim /SaltrimPlus/ /SeaSaltTrim (Wild Flavors) Salt Rite (Alexander Foods-UK & Exquim SA-Spain) SaltWise® Sodium Reduction System (Cargill) SmartSalt (Smartsalt Inc) Soda-lo (Eminate) Solo (Low Sodium Sea Salt Compagny /Nexcel) Sub4salt (Jungbunzlauer) Dérivés de lactosérum Grande Gusto (Grande Custom Ingredients Group) Holsel (Holgran) LactoSalt (Armor Proteines) Savoury Powder (Fonterra) AFS Salt Replacer & Salt Substitute AlsoSalt (Nu-Tek) BetraSalt (RedPoint Bio) Bonsalt (TGC) Formules Ksalt (Nutrionix) Jozo Salt (Akzo Nobel) KaliSel (Kali /K+S) Kclean-salt + Mag-nifique (Wixon) Kudos K-salt & Low-salt Kudos PELL™Carbonate Blends Lomasalt (Dr Paul Lohmann) Low Sodium Salt 30% /50% Sodium Reduction /Modified Potassium Chloride (Nu-Tek) NutraSalt 66 (Bon Vivant International) O des salines (Flamant Vert) OneGrain Loso (Suprasel /Akzo Nobel)

Les succédanés de sel Pour qui ? les malades ? les familles ? www.salt.asso.fr Pour qui ? les malades ? les familles ? les restaurateurs ? les producteurs alimentaires ?

Les succédanés de sel Pour quel usage ? % du sel ajouté ingéré www.salt.asso.fr Pour quel usage ? % du sel ajouté ingéré à table 5-7 en cuisine (domicile et restauration) 10-15 snacks, pizzas, gateaux 8-10 fromages 8-10 charcuteries 12-15 plats préparés, soupes, sauces 16-20 pains 25-30