Fièvre et grossesse algies abdominales et grossesse Jean Gondry Cours DCEM3 Octobre 2006

Madame S, 29 ans 3ème geste, nullipare Assistante maternelle en crèche Consulte le 1 aout 2006 pour déclaration de grossesse DR : 19/04/06 Poids 87 kg, Taille 1m67 Diabétique depuis l’age de 14 ans sous insuline TA : 14/8, clino négatifs Écho de 12 SA sans anomalie notée

Quels sont les résultats attendus de l’examen clinique ? Quel bilan paraclinique programmer ? Quel rythme et particularité de surveillance pour cette grossesse ?

Les résultats du bilan biologique sont les suivants Rubéole 16 UI Toxoplasmose 187 UI, IgM postifs Agglutinines irrégulières positives (autopapaïne) Groupe Rh : A négatif, Kell négatif VDRL/TPHA négatif VIH non fait (refus de la patiente)

Quelle interprétation faites vous de ces résultats ? Y a-t-il des informations nécessaires à recueillir par l’interrogatoire ?

Pouvez vous citer : Les virus responsables d’embryofoetopathie Les mesures prophylactiques éventuelles L a fréquence et les conséquences de l’atteinte embryofoetale

Transmission Virus Fréquence chez la femme enceinte (nombre de cas annuels en France) Pendant la grossesse Maladie fœtale Rubéole Varicelle Cytomégalovirus Parvovirus B19 61 cas en 2000 < 500 cas 3600 4 à 5000 Fin de grossesse et accouchement Maladie postnatale Herpès Hépatite B Hépatite C H.I.V. > 100 000 séro+ 1000 à 1500 5 à 7000

Les résultats sont les suivants Syndrome grippal avec fébricule à 37°8 mi Juillet (+/- angine) Séro diagnostic Toxoplasmose Sur sérum initial : avidité forte des IgG Sur sérum 3 semaines plus tard Ig G : 190 UI Ig M positif Quelle est votre conclusion ?

La toxoplasmose En France 5000 femmes enceintes sont infectés pendant la grossesse par an Le nombre d ’infections congénitale est donc de 1000 à 1500 / an

Interprétation des sérologies Facile si : + avant grossesse Facile si : + 1 mois après sérologie - Si IgG+ et IgM+ : contrôle à 3 semaines -stagnation : séroconversion >2 mois -augmentation : «  «  <2mois -si insuffisant : avidité des IgG

Face à une séroconversion Suivi échographique tous les 15 jours Amniocentèse pour PCR un mois après la séroconversion -Echo et PCR négatifs :Rova puis suivi jusqu ’à 9 mois de vie -Echo et PCR positifs : IMG -PCR positif et Echo négatif : ttt parasitocide et suivi +++

A 6 mois : hospitalisation pour hyperthermie à 38°5 avec frissons Citer les infections bactériennes susceptibles de donner ce tableau Quels sont les éléments cliniques discriminants ? En l’absence de diagnostic étiologique immédiat que proposez vous ?

Quels seraient les éléments en faveur d’une listériose ?

LISTERIOSE 1 grossesse sur 1000 Urgence thérapeutique: TTT à débuter av le résultat des hémocc BG+ intracellulaire facultatif: listeria monocytogenes Porte d’entrée digestive+++ (aérienne, conjonctivale, génitale, cutanée) Cas sporadique ou épidémie alimentaire (charcuterie, fromage à pate molle)

listériose Clinique: forme localisée+++, Diagnostic: syndrome pseudo grippal, conjonctivites, angines, ADPies poussées de fébricule avec intervalle libre de 8 jours Diagnostic: hémocc, microabcés du placenta Csq: avortement, accouchement prématuré, MF in utero, septicémie du Nné Déclaration obligatoire

listériose TTT: amoxicilline 3g/ jour si diag confirmé: 6g/jour pdt 3 sem + aminoside pdt 5 j puis : amox 3g/j per os Jusqu’à l’accouchement

Les éléments sont en faveur d’une infection urinaire Quel est le germe le plus souvent en cause ? Quels seraient les critères en faveur d’une pyélonéphrite ? Quel est le coté le plus souvent intéressé et pourquoi ? Y a-t-il des examens para cliniques nécessaires ?

INFECTION URINAIRE Cause la + fréquente : surtout a droite Etiologie: hypotonie des voies excrétrices (progestérone) compression urétérale de l’utérus gravide (a droite) glycosurie physiologique boisson insuffisante Germe le + freq: E. coli

Infection urinaire Risques: fœtus: SFA, MAP, avortement spontané TTT: mère: néphrite interstitielle chronique, toxémie TTT: règles hygiéno diététiques: boisson, miction, toilette cystite: amoxicilline 3g/ jour pdt 10 j per os pyelonéphrite: amoxicilline 6g/jour IV + gentamicine IV, relais per os dés l’apyrexie: amox 3g/jour pdt 2sem SURVEILLANCE: jusqu’à l’accouchement 1 ECBU/ mois

Quelques jours plus tard… La patiente signale une perte de Liquide Quels sont les diagnostics possible et que craignez vous ?

CHORIOAMNIOTITE CAUSE - RPM+++ - stérilet - exploration diagnostique CLINIQUE - CU douloureuses - liquide teinté - tachycardie foetale

choriamniotite Risque décés périnatal leucomalacie périventriculaire TTT extraction fœtale ou ATB bactério du placenta avec ATBgr

Lors de l’examen échographique … Une ascite importante est mise en évidence apparemment isolée Quelles en sont les causes possibles ? Comment arriver à votre diagnostic

Sur quels éléments peut-on faire le diagnostic d ’infection à Parvovirus B19 pendant la grossesse ? Quelles mesures peut-on proposer en cas de séroconversion maternelle ?

Parvovirus 5ème maladie 40% des femmes enceintes sont séronégatives 1,5% font une séroconversion pendant la grossesse avec 30% de transmission fœtale

Parvo virus et grossesse = bilan d ’une anasarque Le virus a un tropisme pour les hématies fœtales qu ’il détruit entraînant une anémie d ’où l ’insuffisance cardiaque La guérison peut être spontanée ou après transfusion in utéro (en fonction du degré d ’anémie) En cas de séroconversion le suivi échographique est indispensable pendant 12 semaines

Sérologie devant : -une éruption -une anasarque Transfusion si anasarque Suivi échographique 3 mois si séroconversion

À 33 SA la patiente accouche… Enfant d’1,7 Kg, apgar 8/10/10 En fonction des multiples pathologies de la patiente, quelle surveillance doit être proposée ?

Me G Louise 3ème pare consulte en urgence à 30 SA pour syndrome douloureux abdominal apparu brutalement Comment mener vous votre interrogatoire Quels examens débutez vous d’emblée Classez vos différentes hypothèses diagnostiques

2 heures après son admission, les douleurs n’ont pas cessé et des métrorragies sont mises en évidence À l’échographie une masse latéro utérine est visualisée de 6 cm de diamètre : qu’en pensez vous?

Algies pelviennes en urgence Démarche diagnostique Conduite à tenir

Démarche diagnostique Quelles questions poser? Que rechercher à l ’examen clinique Quels examens complémentaires demander

Quelles questions poser? (1) Douleurs: Depuis quand? Localisation (uni, bilatérale, diffuse) Type, irradiation (lombaire, cuisse, anus) Début (brutal, progressif) Evolution (crise, continue) Intensité (mimique, posture,antalgique, sommeil) Période du cycle

Quelles questions poser? (2) Signes associés: Métrorragies, leucorrhées Malaise, lipothymie, Scapulalgies Troubles urinaires Dyspnée Trouble du transit Fièvre, frissons Signes sympathiques de grossesse

Quelles questions poser? (3) Contexte: DDR, Contraception, gestité, parité GEU, Salpingite, kystes, fibrome Appendicectomie, colique néphrétique, colopathie Infertilité, geste endo utérin récent TTT actuel Désir de grossesse

Que rechercher à l ’examen clinique? (1) Signes généraux: Fièvre Agitation, angoisse, dyspnée Pouls, TA Etat de choc

Que rechercher à l ’examen clinique? (2) Signes physiques: Inspection Pâleur, cyanose, sueurs, marbrures respiration abdominale, langue seins, ballonnement Palpation Douleur provoquée, défense, contracture Orifices herniaires

Que rechercher à l ’examen clinique? (3) Signes physiques: Spéculum métrorragies, leucorrhées, cervicite prélèvements Toucher vaginal Informatif Toucher rectal Douglas, utérus, matières

Quels examens complémentaires?  HCG Bilan pré-opératoire (RAI, groupe x 2..) Echographie Bilans orientés: Infectieux, sérologiques Bactériologique Coelioscopie

CAS CLINIQUES 1er Cas vendredi 14 avril 2017

Cas n°1 Patiente de 34 ans adressée pour douleur FID et retard de règles Antécédents: Endométriose pelvienne Echec FIV-ICSI Sous prozac

Cas n°1 Douleur? Depuis 48 h Paroxystique Irradiation racine de la cuisse À type de lancement

Cas n°1 Signes associés? Signes physiques? Fièvre à 39° Pas de nausée, ni vomissement, constipation Pas de métrorragies Signes physiques? Langue propre Pas de défense Cul de sac et mobilisation utérine douloureux Utérus augmenté de volume,mou

Cas n°1 Examens complémentaires?  HCG 510 UI NFS: 11 100 GB, 71% neutro Bandelette urinaire: leuco+, nitrites-, Sang- Échographie

Cas n°1

Cas n°1

Cas n°1 Conduite à tenir? Antibiotique, surveillance béta, écho 48h Coelioscopie? Méthotrxate? Attendre ? Antibiotique, surveillance béta, écho 48h Conclusion: GIU, infection urinaire!

CAS CLINIQUES 2ème Cas vendredi 14 avril 2017

Patiente de 30 ans adressée par le SAMU pour douleur FIG et Flanc G CAS n°2 Patiente de 30 ans adressée par le SAMU pour douleur FIG et Flanc G vendredi 14 avril 2017

CAS n°2 Antécédents? Histoire: Césarienne il y un mois Douleur brutale Flanc G irradiant vers FIG et OGE SOS médecin = colique néphrétique = TT Échec TT = SAMU

CAS n°2 Signes associés? Signes physiques? Nausées, vomissement = primpéran Pas d’arrêt du transit Signes physiques? 37°4, pouls 68, TA 113/52 Nette sensibilité FIG, pas de défense évidente! Cul de sac G sensible Mobilisation utérine douloureuse

CAS n°2 Examens complémentaires? Transfert maternité  HCG négatives 10 900 blancs, 88% neutro Échographie Scanner Transfert maternité

CAS n°2

CAS n°2 Moins douloureuse Pas de défense 37°9 TTT=colique néphrétique

CAS n°2 Qu’auriez vous fait?

CAS n°2 Chronologie douleur: 11h SOS med 12h30 profenid 14h30 biprofenid 15h30 3mg morphine 15h35 1 mg M 15h40 1 mg M 15h50 3 mg M 16h25 2 mg M 17h Profenid 22h Maternité

CAS n°2 Chronologie Fièvre: 11h 37° 15h30 37°4 17h 37°6 22h Maternité 37°9 6h 38°3

CAS n°2 Votre diagnostic?

CAS n°2

CAS n°2

CAS n°2 Torsion d’un kyste dermoïde ovaire G Kyste dermoïde ovaire D

CAS n°2

CONDUITE A TENIR Approche diagnostique et retentissement Gérer l ’urgence Confirmer le diagnostic

Approche diagnostique Diagnostics étiologiques: Torsion GEU Kyste Salpingite, pyosalpinx Fibrome Diagnostics différentiels: Appendicite Colique néphrétique, pyélonéphrite Sigmoïdite, colopathie fonctionnelle

Gérer l ’urgence Retentissement général Lutter contre le choc Calmer la douleur Mettre en place les structures Bilan préop Voie veineuse Prévenir

Confirmer le diagnostic Adapter les examens à: l ’urgence, le lieu et les disponibilités des personnes Approche thérapeutique