TUMEURS ENDOCRINES PANCRÉATIQUES circonstances de découverte et stratégie diagnostique B Dupas, J Le Borgne Hôtel Dieu Nantes SIAD 30 mars 2007

Tumeurs Endocrines Pancréatiques Tumeurs rares : < 5% des tumeurs pancréatiques sporadiques génétiques Produisent et sécrètent toutes des hormones Immunohistochimie : affirme la nature endocrine Différenciation histologique : le facteur pronostique = classification OMS 2000 L’insulinome et le gastrinome : les plus fréquentes de petite taille au diagnostic initial

Circonstances de découverte: 1- La tumeur est fonctionnelle : la détecter, la localiser = hormones spécifiques - sporadique - syndrome de prédisposition (dépistage) (NEM-1, VHL, NF-1, sclérose tubéreuse de Bourneville) 2- La tumeur n’est pas fonctionnelle : y penser = hormones sans effet biologique - signes aspécifiques : douleurs, masse, métastases hépatiques - découverte fortuite +++ très tôt … trop tôt … trop tard

une hypoglycémie organique … Insulinome = hyperinsulinémie - 90% < 3 cm - 2/3 de siège isthmo-corporéo-caudal - 10% associés à NEM-1 70% multiples - 10% sont malins Rehaussement après injection : homogène (artériel ou portal) en anneau certains sont hypovascularisés Si hyposignal en T2 Faire séquence tardive Gadolinium Fidler et al AJR 2003

tumeur endocrine 48ans, malaises hypoglycémiques bilan hépatique perturbé = échographie abdominale Biopsie sous écho : tumeur endocrine chromogranine A + synaptophysine +

Localisations préférentielles des ulcères et de la diarrhée… Gastrinome = production de gastrine en excès = syndrome de Zollinger-Ellison localisation : > 80% triangle de Stabile > 50% duodénum 60% multiples, malins 25% associés à NEM-1 tumeurs multiples, duodénales 88% 30 à 50% métastases au diagnostic initial Horton et al Radiographics 2006 Peix et Proye, EMC Localisations préférentielles des gastrinomes : triangle de STABILE

gastrinome pancréatique phase artérielle T1 opposition de phase phase portale T2 fat-sat gastrinome pancréatique

ulcères gastriques et diarrhée … métastases hépatiques synchrones gastrinome duodénal et … métastases ganglionnaires

un érythème nécrolytique migrateur … Glucagonome = hyperglucagonémie

Cushing para-néoplasique … un syndrome de Cushing para-néoplasique … 69 ans, syndrome de Cushing masse calcifiée de la tête du pancréas biopsie : TE sécrétant glucagon et ACTH

une acromégalie … TEP = somatolibérinome HYPERPLASIE SANS ADÉNOME Sécrétion de GH-RH = Hyperplasie métastases Garçon, 13 ans : taille 1,93 m et 91 kilos = 4 DS Somatomédine C = 891 ng Hormone de croissance = 57 microg Pas de déficit dans les autres secteurs IRM : hypophyse = 16x20 mm TEP = somatolibérinome HYPERPLASIE SANS ADÉNOME

des métastases hépatiques à l’échographie … foie masse pancréatique 68 ans, amaigrissement écho : foie nodulaire, masse pancréatique ACE et CA 19-9 normaux = TE non fonctionnelle Biopsie : carcinome endocrine bien différencié

un diagnostic post-opératoire ! … 36 ans, depuis 3 ans épisodes douloureux abdominaux, biologie normale diagnostic évoqué : adénocarcinome pancréatectomie gauche : avec résection partielle veine porte carcinome endocrine bien différencié non encapsulé embols vasculaires péri-tumoraux tumeur isthmique hypovascularisée

les TE du pancréas … 10 catégories TE non fonctionnelles (55% à70%) Insulinome Gastrinome (Syndrome de Zollinger-Elisson) Tumeurs vaso-actives intestinales (VIPOME) Glucagonome Somatostatinome Tumeur sécrétant de l’ACTH Somatolibérinome sécrétant de la GH-RH Tumeur avec syndrome carcinoïde Tumeur avec hypercalcémie

NEM – 1 Principaux organes atteints Parathyroïde, pancréas, hypophyse Surrénales, Carcinoïdes : thymus et bronches TE pancréatiques Non fonctionnelles : 55% Fonctionnelles < 2 cm Gastrinomes +++ (< 5 mm) Insulinomes glucagonomes, vipomes, PPomes Echo-Endoscopie dépistage précoce Métastases hépatiques +++ T1 T2 Triponez et al Ann Surg 2006 Scarsbroak et al Radiographics 2006 Groupe d’Etudes des Tumeurs Endocrines (GTE) : http://www.endocrino.net 3D T1 fat-sat 3 min

tumeur de la tête du pancréas > 2 cm = DPC calcification sans injection artériel T2 3D T1 fat-sat gado tumeur de la tête du pancréas > 2 cm = DPC

NEM-1 : antécédents de spléno-pancréatectomie caudale (TE non fonctionnelle) surveillance de tumeurs multiples pancréatiques, digestives, surrénales

Maladie de Von Hippel-Lindau Tumeurs multiples (bénignes et malignes) rétine, cerveau, moelle épinière reins, pancréas, surrénales Les tumeurs pancréatiques (5 à 7%) Kystiques et bénignes = cystadénomes séreux Solides : rares < 3 cm dans 62%, non fonctionnelles > 3 cm : métastatiques associées à des phéochromocytomes Marcos et al Radiology 2002 P.Pome carcinome endocrine - bien différencié - pas de métastase

Stratégie Diagnostique les Questions du chirurgien et de l’oncologue - La tumeur est-elle unique ou multiple? - La tumeur est-elle résécable? - Faut-il la réséquer, quand et comment? - Faut-il biopsier la tumeur, ou la métastase? les Moyens d’imagerie : ils sont indissociables - Imagerie morphologique : scanner/ IRM / Echo-Endoscopie - Imagerie fonctionnelle : Octréoscan ® - Echographie per-opératoire +++ Concurrence et/ou Complémentarité DeWitt et al Ann Intern Med 2004

masse hypovasculaire échoendoscopie octréoscan insulinome de la queue

caractères particuliers des TE pancréatiques ? Le canal pancréatique est rarement dilaté Tumeurs < 3 cm : hypervascularisées mais 35% de tumeurs fibreuses Les tumeurs de grande taille > 3 cm non fonctionnelles le plus souvent kystiques nécrotico-hémorragiques calcifiées 20% Rarement purement kystiques avec une capsule insulinome glucagonome Sheth et al AJR 2002 TE bien différenciée

femme de 28 ans, surveillance de NEM1

carcinome endocrine bien différencié homme de 33ans, pancréatite aiguë inaugurale carcinome endocrine bien différencié

solides, mixtes, kystiques, ± calcifiées TE pancréatiques solides, mixtes, kystiques, ± calcifiées les tumeurs > 3 cm (NF fortuites) fréquemment malignes > 70% envahissement veineux les métastases hypervascularisées foie adénopathies séries autopsiques . prévalence des TEP jusqu’à 3% Kimura et al Dig Dis Sci 1991

le Scanner sensibilité 73% à 90% pour les T.fonctionnelles Le scanner reste l’examen principal Bilan complet TAP MPR, reconstructions curvilignes TE pancréatiques peu vascularisées *: bonne corrélation avec .carcinomes peu différenciés .diminution de la survie globale Pas d’étude comparative Scanner multibarrettes/IRM Ichikawa et al Radiology 2000 *Rodallec et al Pancreatology 2006 51 ans, ictère d’apparition récente carcinome endocrine peu différencié

IRM sensibilité 78% à 90% Séquences foie et pancréas Séquences T1 axiales - IP-OP - Fat-Sat - 3D T1 Fat-sat Séquences T2 fat-sat (SPIR) Séquences spécifiques pancréas Séquences 3D EG T1 dynamiques après injection de Gadolinium artérielle, portale, tardives (3 à 10 min) Thoeni et al Radiology 2000 Rodallec et al J Comput Assist Tomogr 2002 Smelka et al J Magn Reson Imaging 2000 T1 fat-sat T2 3D T1 fat-sat gado

Écho-endoscopie des TE pancréatiques Examen de référence +++ sensibilité pour TE pancréatiques fonctionnelles : 82-94% sensibilité pour TE < 2 cm : 88% écho-endoscopie > scanner /IRM/octréoscan MAIS la sensibilité dépend de la localisation Insulinome de la tête : sensibilité 83% Insulinome de la queue : sensibilité 38% Ponction à l’aiguille fine +++ des tumeurs non fonctionnelles Thomas-Marques et al Am J Gastroenterol 2006 Jahla et al Ann Diagn Pathol 2002

insulinome isthmo-corporéal

Indications de la micro-biopsie pancréatique si elle influence la décision thérapeutique en présence d’un nodule hypervascularisé non fixant Octréoscan® en cas de doute avec un nodule de pancréatite chronique découverte fortuite d’une lésion solide ou kystique du pancréas au cours du suivi d’un cancer - preuve histologique si traitement non chirurgical Le Borgne Gastroenterol Clin Biol 2002

OCTREOSCAN® Scintigraphie des Récepteurs de la Somatostatine toutes les TE pancréatiques n’expriment pas les récepteurs de la somatostatine : Gastrinomes : sensibilité 70-90% Insulinomes : sensibilité 50% Kumbasar et al Abdom Imaging 2004

? 10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées hypoglycémie organique, 34 ans échographe per-opératoire … tumeur 10mm face postérieure du corps du pancréas ! ? 10% des TE pancréatiques ne sont pas localisées par les explorations pré-opératoires car < 1 cm Norton et al Ann Surg 2004

Que retenir en pratique (1) devant une tumeur pancréatique de découverte fortuite en échographie / scanner / IRM sans expression clinique, sans antécédent K du rein, ni contexte familial solide < 2 cm, de limites nettes hypervascularisée sans retentissement canalaire quelle stratégie diagnostique ? un OCTREOSCAN® dosages - marqueurs tumoraux ACE, Ca 19.9 - chromogranine A OCTREOSCAN® positif = T. Endocrine

Que retenir (2) devant la même tumeur solide hypervascularisée mais non fixante sur l’OCTREOSCAN® = micro-biopsie sous Écho-Endoscopie Si diagnostic de TE en immuno-histo-chimie stratégie chirurgicale peut-être conservatrice +++ - à droite de la veine mésentérique supérieure si lésion périphérique ou de l’uncus = énucléation ? - à gauche de la veine mésentérique supérieure = pancréatectomie intermédiaire ? ou énucléation Triponez et al Ann Surg 2006, Kianmanesh et al J Chir 2005

Pancréatectomie médiane Anastomose Pancréato-jéjunale Anastomose Pancréato-gastrique insulinome

Approche multidisciplinaire Grande diversité des tumeurs endocrines pancréatiques Aucun examen morphologique n’est suffisamment sensible 1- Scanner et ± IRM : indispensables détection et bilan d’extension 2- Écho-Endoscopie tumeurs de petite taille + ponction 3- Octréoscan®: systématique tumeur primitive, bilan d’extension 4- Marqueur : chromogranine A (> 100 µg/l) sensibilité 70-75%, diagnostic/surveillance