Exploration d’une lithiase urinaire DCEM 2 - Module Néphrologie-Urologie Dominique Chauveau Service de Néphrologie & Faculté de Médecine Purpan Université Paul Sabatier, Toulouse Mars 2007

Epidémiologie de la lithiase en France Incidence de la colique néphrétique : 100 000/an (0,15 %/an) Prévalence sur la vie : 5% des femmes 10 % des hommes Maladie lithiasique sévère (récidive ou altération rénale) : 5-10% Insuffisance rénale terminale : 3 %

Obstruction urinaire 90% Endoluminal Pariétal Extrinsèque Lithiase Caillots Nécrose papillaire Pariétal Tumeurs Cancer urothélial Pelvis (envahissement) Prostate Utérus Vessie Endométriose Infections Tuberculose Bilharziose Sténose iatrogène Post-radique Ischémie ou ligature Extrinsèque Anévrisme aorte abdominale Gynécologique (bénin) Fibrome utérin Endométriose Kyste ovaire Digestif Crohn Fistules colo-vésicales Maladies rétropéritonéales Tumeurs Iives ou IIaires Fibrose rétropéritonéale

Epidémiologie de la lithiase en France : répartition des variétés chimiques de lithiase Lithiase calcique Oxalate de calcium Monohydraté Dihydraté Phosphate de calcium Lithiase urique Lithiase phospho-ammoniacomagnésienne Lithiase cystinique Lithiases médicamenteuses Lithiases métaboliques rares 2-8-dihydroxyadénine xanthine 90 % 75 50 25 15 6% 2% 1% <1 p.mille

Progression de la lithogenèse Saturation des urines (en soluté peu soluble, donc lithogène)  Sursaturation Nucléation (cristaux) Croissance des cristaux Agrégation des cristaux Calcul = lithiase

Court terme Moyen terme Long terme Histoire naturelle de la lithiase et ses complications CN Expulsion spontanée 80% Obstruction complète Atrophie rénale (2-3 mois) Obstruction incomplète Infection 5-10% Court terme Moyen terme Long terme Récidive à 5 ans : 50%

Sémiologie de la lithiase 1- Signes urinaires Douleurs Colique néphrétique Lombalgie unilatérale Hématurie Anurie permanente ou à éclipse Polyurie Troubles mictionnels HTA Insuffisance rénale chronique 2- Signes extra-urinaires Fièvre et frissons Troubles digestifs 3- Découverte fortuite Imagerie Elévation de créatininémie

Colique néphrétique : diagnostic clinique… Colique néphrétique : diagnostic clinique…. … et diagnostic différentiel Douleur Intense Unilatérale Paroxystique Irradiant vers… Hématurie (90%) Macroscopique Ou microscopique (BU) Signes vésicaux Signes digestifs Maladies urinaires Pyélonéphrite Infarctus du rein Nécrose cancer Maladies extra-urinaires A droite, Appendicite Colique hépatique A gauche, Ulcère gastrique Diverticulite Des 2 côtés Torsion de kyste ovaire Fissuration d’un AAA

Exploration initiale d’une lithiase urinaire 1- Imagerie pour affirmer le diagnostic : ASP ET Échographie - calcul radio opaque ? - expulsion spontanée possible ? (si < 6 mm) - rein unique ? uropathie ? urinome ?

Exploration initiale d’une lithiase urinaire 1- Imagerie pour affirmer le diagnostic : ASP Si doute diagnostique, TDM SPC ET Échographie - calcul radio opaque ? - expulsion spontanée possible ? (si < 6 mm) - rein unique ? uropathie ? urinome ? Total 95 % Sensibilité : 45-95% Echecs : calculs de petite taille, ou radio-transparents ou peu opaques Spécificité : 65-90% 80%

Exploration initiale d’une lithiase urinaire 1- Imagerie pour affirmer le diagnostic : ASP Si doute diagnostique, TDM SPC 2- Y a-t-il complication urgente ? ET Échographie - calcul radio opaque ? - expulsion spontanée possible ? (si < 6 mm) - rein unique ? uropathie ? urinome ? Infection Anurie  Avis urologique

Traitement de la colique néphrétique non-compliquée Diminuer la distension urinaire Restriction hydrique .. jusqu’à cédation de douleur AINS (diminue la filtration glomérulaire) : Kétoprofène, Profénid°, 100mg IM ou IV x 3/j ou Diclofénac, 75 mg x 2/j Antalgiques et antispasmodiques Indiqués si AINS contre-indiqués ou insuffisants CI AINS : grossesse, allergie, insuf rénale sévère Morphine en titration IV : 0,1 mg/kg toutes les 4h Demi-dose après 70 ans ou si insuf rénale Spasfon : intérêt incertain Tamiser les urines

Lithiase corraliforme

hydronéphrose

Lithiase - 220UH

Court terme Moyen terme Long terme Histoire naturelle de la lithiase et ses complications CN Expulsion spontanée 80% Obstruction complète Atrophie rénale (2-3 mois) Obstruction incomplète Infection 5-10% Court terme Moyen terme Long terme Récidive à 5 ans : 50%

Avis urologique urgent si Clinique : Fièvre ou infection Anurie CN hyperalgique Grossesse 2. Imagerie : Rupture de voie excrétrice Uropathie/rein unique Lithiase > 6 mm Lithiases bilatérales Empierrement urétéral

Rupture du fornix

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) 1- Imagerie la lithiase a-t-elle été expulsée ? ASP ou échographie Lithiase Rx radio-opaque ou radio-transparente ? Calcique Phospho-ammoniaco-magnésienne Cystine Urique ou purique Médicament ! Petit calcul opaque mal visible y a-t-il anomalie anatomique de l’appareil urinaire ? uroTDM ou UIV ectasie canaliculaire précalicielle(15-20% des lithiases) jonction pyélo-urétérale rein en fer à cheval diverticules caliciels

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) 2- Identifier la cause de la lithiase Analyse spectrophotométrique infrarouge du calcul Chronologie de la maladie lithiasique & ATCD familiaux Evoquer une lithiase héréditaire si - début dans l’enfance ou l’adolescence - fratrie atteinte - néphrocalcinose - acidose tubulaire distale ou surdité - composition : cystine; oxalate monohydraté ; L purique rare Suite…

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) 2- Identifier la (les) cause(s) de la lithiase (suite) Anamnèse : autres causes favorisantes - uropathie & infection d’urine par germe uréolytique - maladie iléale : iléostomie (L urique) ; iléopathie (L oxalique) - Sjögren (acidose tubulaire distale; L Ox) - médicaments (vit D, laxatif, acétazolamide ;sulfadiazine, indinavir, triamtérène) Enquête alimentaire : - produit laitier - protéine carnée - chocolat - apport hydrique

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) 3- Examens biologiques : quand, comment, et quoi ? 1- Lithiase radio-transparente pH urinaire < 5,5 Cristallurie Quelles causes ? Lithiase urique primitive (pH < 5,5) Lithiase urique secondaire S myélo/lymphoprolifératif S Fanconi perte de bicar < digestive : diarrhée chronique, iléostomie 2- Lithiase radio-opaque 1ère intention S : créat + Ca U/24h: vol, créat, Ca, uricurie, urée, Na U lever : pH, densité, bandelette 2ème intention (L multiples, récidivante ou insuffisance rénale ou anomalie initiale) : S bicar, P U/24h : oxalurie, citraturie U lever : cristallurie

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) Lithiase radio-opaque : Quelles causes ? 1- Hypercalcémie > 2,6 : doser PTH hyperparathyroidie primaire (90%) chirurgie PTH élevé ou N (inadapté) PTH diminué : intox vit D sarcoïdose immobilisation de paraplégie Les maladies malignes avec hypercalcémie ne sont jamais responsables d’une lithiase calcique

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) 2- Calcémie N, hypercalciurie (> 0,1 mmol/kg/j) Hyperpara normocalcémique (15% des hyperpara primaire) Tubulopathies : acidose tubulaire distale, diurétique de l’anse Maladies endocrines : acromégalie, hyperthyroidie, Cushing, phéo ou corticothérapie Cause rhumato : maladie de Paget Hypercalciurie idiopathique, très fréquente Contribuent à l’hypercalciurie : natriurèse > 150/j Urée U > 5,5 mol/kg/j Hyperuricurie > 5 mmol/j

Explorations à froid (4-6 semaines après la CN) 3- Infection à germes uréasiques : Lithiase coralliforme, peu radio-opaque pH urinaire > 6,5 au lever ou > 8 dans la journée cristaux de struvite

Traitement médical préventif et curatif des lithiases 1- Boire, pour pisser > 2l/j 2- Selon la variété de lithiase lithiase avec hypercalciurie idiopathique régime : 6-8 g NaCl ; 1,2 g/kg/j protides ; 800-1000 mg calcium/j Si hyperuricurie, allopurinol Si évolutivité, thiazide Lithiase urique primitive (et secondaire) Autosurveillance du pH Alcaliniser (Vichy, bicar, citrate) QSP pH > 6 Lithiase phospho-ammoiacomagnésienne : Chirurgie AB prolongée

Lithiases héréditaires 1- Lithiase cystinique Transmission génétique AR Début adolescence Lithiase peu radio-opaque Récidives Risque d’IRC tardive Analyse des calculs et chromato des AA urinaires Diluer (4l/j) et alcaliniser les urines

Lithiases héréditaires 2- Hyperoxalurie primaire Transmission génétique AR Début enfance/adolescence Néphrocalcinose Insuf rénale précoce calculs : oxalocalcique monohydraté Tester sensibilité à vit B6 Diluer (4l/j) les urines