Epanchement pleural liquidien et pneumothorax

Physiopathologie des épanchements liquidiens pleuraux pression négative dans la plèvre Paroi thoracique Cavité pleurale : virtuelle (qlq cc de liquide): pression négative = forces de rétraction du poumon – forces d’expansion de la cage thoracique poumon

origine liquide provient des lymphatiques de la paroi viscérale ou de la paroi pariétale. drainage Sur la plèvre pariétale, il existe des pores permettant la résorption du liquide pleural.

Symptômes des épanchements pleuraux liquidiens signes « d’irritation de la plèvre » Douleur basi-thoracique latérale (augmentée / l’inspiration, la toux et les mouvements) Toux sèche, douloureuse, (déclenchée / l’inspiration, et les mouvements) signes de compression du poumon: Dyspnée d’effort, en fin d’inspiration ou de repos voire détresse respiration Signes généraux : AEG, fièvre, sueurs… Parfois asymptomatique

complications En aigu : Signes de détresse respiratoire (cyanose, polypnée, agitation…) signes de compression du cœur (tachycardie, signe ICD, collapsus…) A distance : pachypleurite séquellaire avec risque d’IRC restrictive

diagnostic Examen clinique: Asymétrie de l’hémithorax ; matité hydrique franche déclive ; abolition VV ; abolition MV  Radio de thorax F et Profil: diagnostic, abondance, étiologie? (voir TDM thoracique) Ponction pleurale: affirme le diagnostic et oriente vers l’étiologie Ponction biopsie pleurale, pleuroscopie….

la ponction pleurale Préparation du patient: information du patient position assise +/- prémédication Matériels: +/- prémédication, anesthésie locale : +/-Xylocaïne® 1% Gants stériles et masque Compresses et désinfectants Aiguilles et seringues Prélever 4 tubes: biochimie, cytologie, bactériologie, + 1 de « secours » Faire radio de contrôle.

1.Transsudat : Aspect:couleur citrin, transparent Protide < 30 g/l et protides pleuraux/sériques < 0,5 7,4 <pH<7,55 LDH pleural/sérique < 0,6 éléments < 1000/µl. 2.Exsudat : Épanchement sero-fibrineux aspect: couleur jaune foncée, translucide, opalescent, séro-hématique ou chyleux Protide > 30 g/l et protides pleuraux/sériques > 0,5 pH<7,45 LDH pleural/sérique > 0,6 éléments > 1000/µl. Chylothorax : Opalescent ou laiteux, indolore, lymphocytaire, triglycéride > 1.1 g/l, protéine >30g, cholestérol < 2,5 g/l

Définition Transsudat : plèvre intacte : Etiologies par hyperpression capillaire ou veineuse pulmonaires par chute de la pression intra-pleurale par baisse de la pression oncotique par passage trans-diaphragmatique Exsudat : plèvre altérée: par altération de la perméabilité capillaire par atteinte du système de drainage lymphatique (obstruction des pores ou lésions des voies lymphatique) par passage trans-diaphragmatique (étiologies sous pleurales)  Etiologies ICG Atélectasie Sd néphrotique, cirrhose Ascite/cirrhose infection, cancer, inflammation Chylothorax Infection abdominale

Métastase pleurale Terrain Homme ou femme 50 ans ATCD ATCD de cancer Anamnèse AEG, douleur pleurale Clinique Epanchement abondant, récidivant ; autres localisations du cancer Examens complémentaires Pct : Séro-hémorragique Histologie : par pleuroscopie ou PBP Recherche du K primitif Traitements Evacuation répétée Chimiothérapie parfois Symphyse pleurale

mésothéliome Terrain Homme 50 ans ATCD Exposition à l’amiante anamnèse Douleur pleurale +++ Examen clinique AEG tardive. Examens complémentaires Pct : acide hyaluronique TDM Th : plaque d’asbestose Histologie : par pleuroscopie traitement Evacuation répétée Déclaration maladie professionnelle chimiothérapie Symphyse pleurale

Tuberculose pleurale terrain Jeune immigré ou vieillard jamais traité ATCD Contage tuberculeux, immunodépression symptômes AEG modérée, fièvre, sueurs nocturnes clinique IDR positive, parfois phlycténulaire Examens complémentaires Rx : séquelles de PIT Pct : exsudat, lymphocytaire > 80%, hypoglycopleurie ; BK (direct, culture) Histologie par PBP : granulome traitement Evacuation répétée de l’épanchement Antituberculeux (INH, RMP, PZA +/- EMB) >6 mois Kinésithérapie précoce

Pleurésie purulente Définition: infection de la cavité pleurale Mécanisme: abcès pulmonaire, inoculation, fistule oeso-pleurale Exsudat avec un liquide purulent : PNN altérés, pH <7.2, LDH > 1000 UI/l, hypoglycopleurie Germes: surtout: Anaérobique et pneumocoque Risque: local: fistule broncho-pleurale systémique: septicémie à distance: pachypleurite

traitement Traitement de l’étiologie: ICG/diurétique, tuberculose/anti-tuberculeux, pleurésie purulente/antibiotique prolongée…. Traitement pour éviter les complications : drainages pleurales kinésithérapie Traitement symptomatique: douleur ; O2 Surveillance: clinique, radiologique +/- drainage

Information du patient habillement du médecin : gants stériles, casaque stérile, masque, lavage des mains stérile installation des champs: compresses, désinfectants, champs de table, champ troué anesthésie: xylocaine à 1%, aiguille IM, seringues de 10 et 20 cc pose du drain: pleurocath ou drain de mallinkrodt®, scalpels, pince de Kelly stérile, fils à coudre système de drainage : soupape de Jeanneret ou Pleurevac®, 4 tubes de prélèvement, dakin, tuyau de raccordement divers : pince à traire (pour éviter que le drain ne se bouche), pince de clampage toujours à proximité du malade Radio de contrôle

Physiopathologie du pneumothorax Paroi thoracique Définition du pneumothorax: Présence d'air dans la cavité pleurale secondaire à une brèche du poumon ou à une lésions de la paroi thoracique Conséquences du PNO : Cavité pleurale : virtuelle (qlq cc de liquide) où s’exerce une pression négative (Résultante des forces de rétraction du poumon et d’expansion de la cage thoracique). Égalisation des pressions (Ppl = 0) ; parfois PNO compressif (Ppl >0) si système de soupape. P<0 P=0 P>0

Etiologies Lésions de la paroi thoracique: PNO iatrogènes (ponction pleurale, KT central…) PNO traumatiques (post AVP…) Brèches pulmonaires PNO spontanés idiopathiques PNO spontanés secondaires (emphysème, pneumocystose, cancer bronchique…)

Symptômes des pneumothorax signes « pleuraux » Douleur thoracique BRUTALE irradiant à l’omoplate Toux sèche, douloureuse, (déclenchée / l’inspiration, et les mouvements) signes de compression du poumon: Dyspnée d’effort, en fin d’inspiration ou de repos voire détresse respiration Signes généraux : AEG, fièvre, sueurs… Parfois asymptomatique

complications En aigu : Signes de détresse respiratoire (cyanose, polypnée, agitation…) signes de compression du cœur (tachycardie, signe ICD, collapsus…) Signes d’hemothorax (paleur, collapsus…) A distance: la fistule broncho pleurale

Examen complémentaire La radio de thorax de Face en INSPIRATION et parfois en expiration Bilan d’hémostase

traitement La résorption spontanée du PNO est progressive, mais lente et parfois incomplète. PNO minime: abstention, repos PNO partiel ou complet ou grave: Exsufflation à l’aiguille: le 2ème EIC sur la ligne médio-claviculaire Ou Drainage pleurale: 2ème EIC sur la ligne médio-claviculaire ou dans le 4ème EIC axillaire Traitement symptomatique: O2, antalgiques, anti-tussif PNO persistants ou récidivants : symphyse pleurale

Prévention des récidives Arrêt du tabac CI toutes activités qui augmentent la pression thoracique: La plongée sous-marine en bouteille (mais pas la plongée en apnée) Le parachutisme et l’alpinisme Les efforts violents à glotte fermée (judo, haltérophilie) Les instruments à vent…