O. Risse C. Létoublon CHU Grenoble La cholécystectomie prophylactique dans la pancréatite aiguë idiopathique O. Risse C. Létoublon CHU Grenoble

Etiologies des pancréatites aiguës (PA) la lithiase biliaire et l’éthylisme dans 80% des cas. plus rares dans environ 10% des cas : hypertriglycéridémie, hypercalcémie, tumeurs pancréatiques, pancréatite familiale, pancréatite chronique, anomalie anatomique, traumatisme, pancréatite post-opératoire. Dans 10% des cas actuellement, aucune étiologie

Historique L’indication de cholécystectomie prophylactique dans la PA idiopathique n’est justifiée que si l’étiologie biliaire est la plus probable en définitif. Historiquement PA idiopathique jusqu’à 30% ( Lee SP, 1992, Ros E, 1991) : défaut du diagnostic étiologique des PA biliaires. Indication de cholécystectomie prophylactique large « rentable » Actuellement : excellente sensibilité et spécificité de l’échographie transpariétale et surtout endoscopique

En dehors de l’imagerie Eléments orientant vers une PA biliaires en dehors de l’imagerie les antécédents familiaux lithiasiques antécédents personnels de symptômes évocateurs d’une maladie lithiasique biliaire Critères clinico-biologiques

Score de Blamey The early identification of patients with gallstone associated pancreatitis using clinical and biochemical factors only. Blamey, Ann surg 1983 phosphatases alcalines >300UI/l âge >50 ans sexe féminin ALAT >100UI/l amylasémie >4000UI/l. 3 facteurs présents, PA biliaire dans 86% des cas 4 facteurs présents, PA biliaire dans 95% des cas 5 facteurs sont présents, PA biliaire dans 100% des cas

Récidive après cholécystectomie Trna J (surgery 2012) cholécystectomie prophylactique chez 239 patients opérés entre 1990 et 2005, recul moyen de 99 mois. 4 groupes selon la présence ou non d’une élévation des transaminases à J1, et de la présence ou non de lithiase ou de sludge vésiculaire : groupe A transaminases +, lithiase + (142) groupe B transaminases +, lithiase - (17) groupe C transaminases -, lithiase + groupe «idiopathique probable» (57) groupe D transaminases -, lithiases - groupe « idiopathique» (23)

Récidive après cholécystectomie le taux de récidive de la PA : groupe A,B,C,D respectivement : 9, 6, 23, et 61% supérieur dans le groupe D /A,B,C (p<0,0001) supérieur dans le groupe C / A,B (p<0,001) Inférieure si transaminases + (A,B) (p=0,000003) Inférieure si lithiase + (A,C) (p=0,0008) Les récidives de PA : origine lithiasique groupe A,B,C,D respectivement dans : 69, 0, 38, et 21%. Dans le groupe D « idiopathique », l’origine de la PA reste inconnue dans 79% des cas

Récidive après cholécystectomie PA idiopathique Sans cholécystectomie Cholécystectomie 0% faux négatif 39% sans récidive ? Rôle de la cholécystectomie ? 61% avec récidive dont 1/5 lithiasique ( transa +, CPRE) 4/5 idiopathique

conclusion La cholécystectomie prophylactique peut être proposée à la première poussée de PA idiopathique en l’absence de découverte de lithiase par échographie transpariétale, bili-IRM ou écho-endoscopie, si une élévation des transaminases a été notée au début de la maladie, ou si le malade a déjà eu des symptômes évocateurs d’une maladie lithiasique avant la PA. Dans le cas contraire, l’efficacité de la cholécystectomie prophylactique est faible, et le bénéfice-risque de la cholécystectomie prophylactique doit être clairement discuté avec le malade.