Cécile VARVAT DESC réanimation médicale 04-déc-2006 Prise en charge de l’état de mal convulsif dans les 24 premières heures Cécile VARVAT DESC réanimation médicale 04-déc-2006

Définitions état caractérisé par une crise d’épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable OMS 1973 5 à 10 minutes de manifestations motrices continues ou une succession de trois crises sans reprise de conscience Syndrome de menace=Crises convulsives en série conférence de consensus 1995 Lowenstein It’s time to revise the definition of status epileticus Epileptia 1999 Oms: toutes les formes séméio

Fréquence et gravité Conséquences systémiques précoces 20-40/ 100000 par an, TM globale 20% Conséquences systémiques précoces Hyperglycémie, HTA, hypoxémie,acidose métabolique, arythmie Conséquences systémiques tardives Collapsus, hyperthermie, hypoglycémie Conséquences cérébrales Perte de l’autorégulation, excitotoxicité des AA excitateurs et activation de leur récepteurs  mort neuronale

Etiologies Compliquant une épilepsie préexistante 35% <1/2 cas Sous dosage du ttt, ivresse ou sevrage OH, mdcts proconvulsivants, privation de sommeil, infection Rechercher AVC, TC, tb métabolique EME inauguraux 65 % TTT spécifiques urgents affections systémiques médicaments, sevrage, éclampsie, porphyrie, post anoxiques, métaboliques affections cérébrales focalisées AVC 40%, tumeurs, TC, méningo-encéphalites : importance de l’imagerie Idiopathiques 15-20 % hypoNA,hypoCA, HypoG AL, ADT,bétalactamines, sevrage OH, BZD, héroine, éclampsie, porphyrie, post anoxique B Clair Réanimation médicale MASSON Outin les essentiels sfar 2006

Classification EME Convulsif Généralisé Tonicocloniques # syncope ECG #décérébration #pseudoEME EME larvé EEG+++ « subtle status epilepticus » EME myocloniques EEG+++ EME Non Convulsif EEG+++ état confusionnel +/- intense TC: entre 3 et 20 par heure, généralisé ou secondairement généralisé, retentissement cardiocircu, rezspi, métab, hyper thermie Larvé: eme tardif, après ttt, coma, sédation curare, ou coma avec tb végétatifs Myocl:encéphalo métab, anoxique,toxique, souffrance cérébrale#épileptiqueEEG #myoclonies non épileptiques EME NC y penser dans les causes Sd confus. aigu B Clair Réanimation médicale MASSON Outin les essentiels sfar 2006

Bases du traitement Objectifs  arrêt rapide des convulsions + prévention des récidives + mesures générales minimum d’effets indésirables éviter de trop temporiser / ou escalade ttt recherche et ttt cause ou FF Réserver ttt difficile à manier au EME réfractaire

Bases du traitement AE idéal Activité AE rapide, spécifique et confirmée Voie I.V. relais oral Linéarité de sa cinétique Pas d'action sédative Pas d’effet secondaire important Ne s’accumule pas Pas d’interaction

en première intention BZD rapidité d’action, bonne tolérance, risque d’apnée, tachyphylaxie, action brève, CLONAZEPAM, DIAZEPAM, lorazépam, midazolam PHENYTOINE action prolongée pas de dépression neuro et respi, hypoTA et arythmies (propylène glycol), administration lente FOSFOPHENYTOINE hydrosoluble PHENOBARBITAL rapide et prolongé, effet cardiovasc, respi et neuro+++ (posologies élevées) AUTRES acide valproique (pas AMM) Holle Ann Pharma-cother 1995 lidocaine BZD:injections rapide continues répétées PHENY: pas plus de 30mg/kg et 50mg/min prodrogue=fosfopheny=gain démontré réaction infla pt d’inj 15° conférence de consensus SRLF 1995

AE de première ligne (BZD, PHT/ FOS, PB) évalués -Treiman comparison of four treatment for generalized convulsive status epilepticus NEJM 1998 -Brian Comparison between of lorazepam, diazepam and placebo for the treatment of out hospital status epilepticus NEJM 2001 - Prasad anticonvulsivant therapy for status epilepticus Cochrane Database Sys Rev 2005  Pas de modification des recommandations disponibles

Délai action Durée action Dose Vitesse d’injection Diazépam 1-3 min VALIUM 1-3 min 15- 30 min 10-20 mg 2-5 mg/min Clonazépam RIVOTRIL 6-8 h 1-2 mg 0,3-0,5 mg/min

Vitesse d’injection mg/kg Délai action Durée action Dose Vitesse d’injection mg/kg Phénytoine DILANTIN 10-30 min 12-24 h 18-30 mg/kg < 50 Fosphénytoine PRODILANTIN < 150 Phénobarbital GARDENAL < 20 min 6-12 h 10-20 mg/kg < 100

EME réfractaires 10-15% Facteurs pérennisant EME> 50 à 70mn ttt bien conduit Facteurs pérennisant Anesthésiques barbituriques THIOPENTAL référence EME réfractaire, tolérance hémodynamique mauvaise, sédation profonde et prolongée Autres anesthésiques PROPOFOL/ MIDAZOLAM Intérêt du TOPIRAMATE/Epitomax Towne Neurology 2003 Aucune étude comparative Lowenstein status epilepticus NEJM 1998 conf de consensus en réanimation et médecine d’urgence 1995

Prise en charge Traitement symptomatique Traitement antiépileptique Traitement de la cause

Mesures générales LVA + oxygénation Intubation non systématique Recherche et ttt hypoglycémie 2 VVP ttt hyperthermie, acidose métabolique, collapsus Rhabdomyolyse, lésions traumatiques Vitamine B1 chez tout sujet supposé carencé conférence de consensus en réa et médecine d’urgence 1995 Treatment of convulsive status epilepticus Recommandation of the epilepty foundation of America’s Working Group JAMA 1993

Schéma thérapeutique(1) conférence de consensus en réa et médecine d’urgence 1995

Schéma thérapeutique(2) Mal codifié pour EME réfractaire pb définition rareté des essais comparatifs, étiologie+++ EEG+/- urgent critères d’efficacités ambigus De Lorenzo Epilepsia 1998

Particularités Crises itératives sérielles: BZD/ PHENYTOINE ou PHENOBARBITAL EME convulsifs localisés: idem (risque de séquelles déficitaires et de généralisation) EME non convulsif: BZD IV, test diagnostique EME partiels complexes: PHENYTOINE

Pronostic Risque de récidive élevée: Acide Valproique (25mg/kg/jr) monothérapie Mortalité 14-17% adulte jeune, 30 % si >65 ans +++ pathologie aigue évolutive +++ anoxie AVC liés à OH ou arrêt AE: évolution favorable Sexe masculin age élevée Durée Déficit, détérioration mentale, apparition aggravation épilepsie : Fqce mal connue De Lorenzo Epidemiology of status epilepticus J Clin Neurophysiol 1995 Logroscino Epilepsia 1997

Conclusion Pec active + étiologie curable= bon pronostic EME CG réfractaire : stratégie optimale non déterminée Daniel status epilepticus NEJM 1998 Walker status epilepticus an evidence base guide BMJ 2006

If I had status epilepticus... …I would want it to be recognized rapidly and aggressive treatment initiated immediatly... furthermore if I developed an episode where I became a little confused or midly lethargic, I would hope non convulsive status epilepticus would be considered... Once diagnosed of SE made and the ABC measures addressed I would want to be treated with lorazepam and I would want success to be confirmed by EEG unless I clearly recover... I would like to be given fosphenytoin and my blood pressure and cardiogram to be monitored during the infusion. If SE persisted I would want IV general anesthesia and an expert to manage my case BUT with no delay in treatment while awaiting the expert. I would want the treating epileptologist to use whichever IV general anesthetic agent he is the most confident in using... I would like the rate of infusion decreased after 24h of free discharges EEG with close EEG monitoring to increase infusion rate if discharges reappeared. I would ask my physician not give up... TREIMAN 2000