Modalités et choix du support nutritionnel chez l’hémodialysé dénutri Noël J.M. Cano, MD, PhD. Clinique Résidence du Parc  Marseille, France.

Apports protéino-énergétiques recommandés Patient hémodialysé: Apports protéino-énergétiques recommandés ESPEN (1) NKF (2) EDTA (3) Protein 1,2 - 1,4 1,2 >1,1 g/kg/day Energy 35 < 60 y: 35 30-35 kcal/kg/day > 60 y: 30 1 - Clin Nutr, 2000 2 - Am J Kidney Dis, 2000 3 - Nephrol Dial Transplant, in press

Recommandations: Micronutriments Pyridoxine 10-15 mg/j Vitamine C 30-60 mg/j Folique 1 mg/j 1-25 (OH)2 D3 fonction du bilan phosphocalcique Zinc 15 mg/j Sélénium 50-70 µg/j Carnitine 0,5-1 g/j ESPEN consensus on nutritional treatment of patients with renal insufficiency Clin Nutr, 2000, 19 : 197-207 & Clin Nutr, 2000, 19 : 281-291

Support nutritionnel et hémodialyse: Comment respecter les recommandations? - Conseil diététique - Supplémentation orale - Nutrition parentérale perdialytique Nutrition entérale - Degré de dénutrition - Apports alimentaires spontanés - Compliance du patient

Support nutritionnel et hémodialyse Objectif nutritionnel Objectif nutritionnel : 1,2 g protein & 30-35 kcal/kg/jour Ingesta moyens de l'hémodialysé dénutri : 20-25 kcal/kg/j 0,8-1 g protéines/kg/j Complément souhaitable (patient de 60 kg): 5-10 kcal et 0,2-0,4 g de protéines/kg/j

Effet du conseil diététique Etude contrôlée, randomisée. Suivi de 6 mois % 60 * 50 Diet (n = 52) Control (n = 31) 40 * * 30 20 10 * p<0.001 <2.5 g 2.5 - 5 g >5 g Effet indépendant de la CRP Leon JB et al. J Ren Nutr 2001

Compléments oraux Apports nutritifs: Environ 500 kcal/kg/jour 5-10 kcal/kg/jour (CHO & lipides) 0,4-0,6 g protéines/kg/jour Forme: poudre, compléments liquides, crêmes Les compléments ne permettent d’atteindre les objectifs nutritionnels que lorsque les apports spontanés sont ≥ 20 kcal et 0,8 g de protéines

Oral and enteral supplements: systematic review and meta-analysis Systematic review of 18 studies (5 RCTs and 13 non- RCTs) performed in malnourished and non-malnourished patients providing protein together with energy supplementation Outcome measures clinical: quality of life, complications, mortality biochemical: albumin and electrolyte levels nutritional: dietary intake & anthropometry Result of the systematic review: Nutritional support increased total energy and protein intake Stratton RJ et al. AJKD 2005

Oral and enteral supplements: systematic review and meta-analysis Stratton RJ et al. AJKD 2005

Compléments oraux: études randomisées Study design Daily Energy supply, kcal Daily protein supply, g Suppl. length Improved Nutritional Parameters Acchiardo 1982 AA+ E., n = 7 E., n = 8 660 EAA + His 6.6 105 Albumin, tranferrin, bone density Allman 1990 Suppl, n = 9 Controls, n=12 400-600 - 180 BW, LBM Tietze 1991 Cross-over n = 19 Fish protein, 8 120 BW, AMC Eustace 2000 Suppl, n = 23 Controls, n=24 EAA+His+Tyr, 10.8 90 Albumin, muscle strength Hiroshige 2001 n=14 BCAA, 12 Albumin Sharma 2002 500/HD Sd protein 15 g/HD 30 Albumin, Functional score

Compléments oraux perdialytiques Nondiabetic adult MHD patients with BMI <20 and serum albumin <4.0 g/dL: Control group: appropriate monitoring, dietary counselling Supplement group: post-HD oral nutrition, 500 kcal & 15 g protein for 1 month Sharma M, J Renal Nutr 2003

Compléments oraux: à quel moment Rationnels: Eviter de faire une substitution nutritionnelle Limiter le catabolisme perdialytique Limiter la période de jeûne nocturne - Milieu de matinée et d’après midi Pendant la dialyse - Tardivement, le soir

Nutrition parentérale perdialytique (NPPD) ? NP cyclique lors des séances d’HD Technique: - retour veineux du circuit d’HD - pompe à débit constant (≤ 250 ml/h) - durée minimale: 4 h - ultra-filtration contrôlée - addition de sodium: 75 mmol/l début progressif

Nutrition parentérale perdialytique Apports nutritifs: 800-1200 kcal/kg/HD (CHO & lipides) 30-60 g AA/kg/HD Soit, chez un sujet de 60 kg: 5 à 8 kcal/kg/jour 0,2-0,4 g d’AA/kg/jour La NPPD ne permet d’atteindre les objectifs nutritionnels que lorsque les apports spontanés sont ≥ 20 kcal et 0,8 g de protéines

NPPD : études randomisées Study design Energy (kcal/HD) Protein (g/HD) Length (days) Improved NP Guarnieri Am J Clin Nutr, 1980 G1: 6 G2: 6 G3: 6 G1: 0 G2: 0 G3: G5% G1:AAE+his, 14g G2 :sd AA, 14g G3 : 0 60 BW in G1 and G2 Wolfson Kidney Int, 1982 G1: 4 G2: 4 G1: G50% (400-800) G2:0 G1: sd AA, 34g 1 Nitrogen balance Cano Am J Clin Nutr, 1990 G1: 12 G2: 14 G1: 1000 G1: sdAA+tyr,30 g 90 Appetite, BW AMC, TSF Albumin,prea lb., creatinine Navarro Am J Clin Nutr, 2001 G1: 10 G2: 7 G1: sdAA+tyr,26 g TSF Albumin, nPCR Br J Nutr 2006 G1: 17 G2: 18 G1: AA+G+soja oil G2: AA+G+olive oil 35 Albumin, prealb., nPCR, creatinine

Nutrition parentérale perdialytique Overall population of Health care system: IDPN, n=1679 Controls, n=22517 Début de la NPPD Chertow GM et al. Am J Kidney Dis 1994;24:912-914

Supplémentation nutritionnelle: Compléments oraux ou NPPD ? Compléments oraux et NPPD améliorent l’état nutritionnel La supplementation orale est la méthode la plus simple et la moins couteuse Il y a-t-il avantage à prescrire la NPPD chez un patient hémodialysé dénutri ? - sur le plan nutritionnel ? - en terme de mordité et mortalité ?

Etude NPPD: Recrutement & Protocole Complément oral pendant un an, n=93 3583 patients 37 centres d’HD 186 patients inclus Compl. oral + NPPD pendant un an, n=93 Durée de suivi: 2 ans, comprenant l’année de traitement Evaluations: J0, M3, M6, M12, M18 et M24 FineS JASN, in press

Observance des traitements NPPD 82% 77% 61% Complément oral Groupe contrôle 69% 75% Groupe NPPD 72% 68% 70% FineS JASN, in press

Paramètres nutritionnels Albumine, g/L Transthyrétine, mg/L 300 34 34 280 33 260 32 240 31 220 NS NS 30 200 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 Mois Mois Période de traitement Période de traitement Groupe contrôle Groupe NPPD FineS JASN, in press

Etude de survie Survie cumulée moyenne: 77% à un an, 58% à deux ans 1.00 0.75 NS Survie cumulée 0.50 0.25 Logrank p = 0.33 0.00 200 400 600 Jours Survie cumulée moyenne: 77% à un an, 58% à deux ans Décès: Contrôles: n = 36, NPPD: n = 40 FineS JASN, in press

Déterminants de la mortalité Etude de Cox multivariée Albumin j0 (+1 g/l) Creatinine j0 (+50 µmol/l) Comorbidities (+1) ∆ Prealbumin j0-m3 (> 30 mg/l) Hazard ratio 1 . 2 5 7 FineS JASN, in press

Evolution de l’état nutritionnel et morbidité Taux d’Hospitalisation J0 - m24 Score de Karnofsky J0 - m18 ∆ poids d0-m6 r = - 0.217** - ∆ albumine d0-m3 r = - 0.384** ∆ préalbumine d0-m3 r = - 0.272** r = 0.286** ** p < 0.01 FineS

Les patients « inflammatoires » répondent-ils à la renutrition ? Albumine, g/L Transthyrétine, mg/L 35 300 34 280 33 260 32 P<0.05 240 NS 31 220 30 200 6 12 18 24 6 12 18 24 Months Months CRP < 10 mg/L, n=88 CRP ≥ 10 mg/L, n=86 FineS JASN, in press

Etude NPPD: résultats Les compléments oraux, isolés ou associés à la NPPD entraînent une amélioration durable de l’état nutritionnel, associée à une amélioration de la mortalité et de la morbidité L’augmentation de la transthyrétine > 30 mg/L pendant les trois premiers mois de traitement était associée à une réduction de plus de 50% de la mortalité à 2 ans L’étude en intention de traiter ne montre pas d’avantage à ajouter la NPPD au complément oral. FineS JASN, in press

Nutrition entérale et hémodialyse NE polymérique, administrée via sonde naso gastrique ou gastrostomie Nécessaire en cas de dénutrition sévère avec ingesta effondrés < 20 kcal/kg/day: - Supplémentation orale et NPPD inaptes à couvrir les besoins - Support nutritionnel quotidien nécessaire - La NE doit être préférée à la NP Peu évaluée

Parenteral Nutrition in Adult Renal Failure-ESPEN guidelines Dietary intakes and nutritional status evaluation Severe undernutrition BMI < 20 Body weight loss > 10% within 6 mo Albumin < 35 g/l Transthyretin < 300 mg/l Moderate undernutrition Spontaneous intakes ≤ 30 kcal/kg/day ≤ 1.1 g protein /kg/day Spontaneous intakes > 20 kcal/kg/d Spontaneous intakes < 20 kcal/kg/d or Stress conditions Lack of compliance Enteral Nutrition if EN is not possible: Central venous PN Dietary counselling Oral supplements IDPN No Improvement No Improvement Cano et al. Clin Nutr 2007, in press

Perspectives: évolution des concepts Combler, sur un plan quantitatif, le déficit d’apport: OK Adapter le complément à la pathologie ? Utiliser des nutriments stimulant l’anabolisme protéique ? Associer le complément à d’autres traitements à visée anabolisante: exercice, facteurs de croissance, androgènes ?

Complément nutritionnel specifique Renilon 7.5® – specially formulated for HD patients High energy Low volume – 125ml Demineralised protein source Low P, K and Na content 2 packs a day, 250 ml, 500 kcal, 18.75 g prot pendant 3 mois Renilon 7.5 per 100ml Energy (kcal) 200 Protein (g) 7.5 P (mg) 6 Ca (mg) 16.3 Na (mg) 59 K (mg) 11 I have only chosen to list the compositional aspects that are specifically relevant to the trial. Hypothesis: In patients with low nutrient intake Renilon 7.5® will improve nutrient intake and maintain nutritional status Without compromising phosphate status D Fouque, GRNH, 2006

Complément nutritionnel specifique ∆ nPNA 20 15 10 Supplemented group: Increase in total caloric intake Increase in protein intake Unchanged phosphorus intake Improved SGA score improved QOL score 5 S Albumin -5 -10 n= 75, r= 0.29, p= 0.01 -15 -1 -0,5 0,5 1 250 150 50 This slide describes the effect of Renilon on nPCR. The increase from baseline at month 1 and month 2 is significantly greater in the Renilon group. S Prealbumin -50 -150 n= 75 , r= 0.31, p= 0.007 -250 -1 -0,5 0,5 1 D Fouque, GRNH, 2006

Perspectives: évolution des concepts Combler, sur un plan quantitatif, le déficit d’apport: OK Adapter le complément à la pathologie ? Utiliser des nutriments stimulant l’anabolisme protéique ? Associer le complément à d’autres traitements à visée anabolisante: exercice, facteurs de croissance, androgènes ?

Synthèse protéique chez le sujet agé Synthèse protéique musculaire mesurée au niveau d’un membre inférieur sous perfusion régionale de Phe marquée - biopsies musculaires Echanges d’AA AAE & AANE-> augmentation similaire de la ∑ protéique Biopsies musculaires . O : AAE+AANE, 40 g/ 3h : AAE, 18 g/ 3h Bolus administrés toutes les 10 min pendant 3 heures Volpi E et al. Am J Clin Nutr 2003

Complément oraux: acides aminés branchés N=44, étude cross-over, AAB 12 g/j pendant 6 mois vs. placebo Hiroshige K et al . NDT 2001;16:1856-62

Perspectives: évolution des concepts Combler, sur un plan quantitatif, le déficit d’apport: OK Adapter le complément à la pathologie ? Utiliser des nutriments stimulant l’anabolisme protéique ? Associer le complément à d’autres traitements à visée anabolisante: exercice, facteurs de croissance, androgènes ?

apports alimentaires spontanés Dialyse quotidienne: apports alimentaires spontanés 0.5 0.7 0.9 1.1 1.3 1.5 1.7 1.9 Protein (g/kg/day) 25 30 35 40 45 Energy (kcal/kg/day) Standard HD daily HD (6 mo) daily HD (12 mo) Galland et al, Kidney Int 2001

Conclusions: ce qui est acquis La dénutrition est présente chez environ 25% des patients hémodialysés La dénutrition influence de manière indépendante la survenue de complications et la survie. Les données actuelles montrent que les compléments améliorent l’état nutritionnel La morbidité et la mortalité peuvent être réduites lorsque la supplémentation nutritionnelle entraîne une amélioration des paramètres nutritionnels et particulièrement de la préalbumine

Conclusions: le futur 1/ Optimisation de la supplémentation : Administration précoce Choix de l’horaire de prise des compléments Compléments spécifiques Compléments stimulant la synthèse protéique Approche multidisciplinaire associant supplémentation nutritionnelle exercice hormonothérapie substitutive 2/ Nutrition et technique de dialyse : Dialyse quotidienne ?

Palais des Congrès du Pharo www.isrnm-marseilles2008.org Abstract submission deadline: January 15, 2008 Preregistration February, 28, 2008 www.isrnm-marseilles2008.org

Gastrostomy buttons for nutritional support on chronic dialysis 22 children median age of 2.3 y - 16 peritoneal dialysis - 6 hemodialysis Gastrostomy feeding Mean duration : 14.5 months Two episodes of peritonitis Coleman JE. NDT 1998