SYNDROMES CANALAIRES DES MEMBRES INFERIEURS A. BALOSSIER 09/04/15

Syndrome canalaire Ensemble des atteintes non traumatiques des nerfs périphériques neuropathie compressive neuropathie par constriction ou distorsion mécanique d’un nerf par un ligament fibreux « Entrapment neuropathy »

Compression aiguë Distorsion mécanique des fibres nerveuses 3 types neurapraxie lésion isolée de la gaine de myéline conduction nerveuse interrompue en fonction du nombre de fibre lésée axonotmnesis lésion axonale dégénérescence wallérienne nerf inexcitable à partir du 7-8éme jour atrophie musculaire repousse axonale lente et incomplète neurotmesis lésion complète de la fibre nerveuse pas de repousse axonale ou anormale risque de névrome

Compression chronique Pathologie canalaire Mécanisme moins bien connu Ischémie? Démyélinisation détachement des fibres de myéline à la jonction des internodes bloc de conduction Dégénérescence axonale déficit neurologique pronostic

EXPLORATIONS ELECTROPHYSIOLOGIQUES

Electroneuromyographie Objectif examen fondamental diagnostic localiser la lésion responsable pronostic évaluer l’intensité de la lésion stimulo-détection suivi Electromyogramme dénervation des muscles atteints activité spontanée (dégénérescence axonale) potentiel de ré-innervation

Paramètres mesurés A1: amplitude potentiel 1 A2 : amplitude du potentiel 2 A2/A1: % latence: dt distance : d VCM = d/dt (m/s) Diapo Pr. Fournier

Anomalies recherchées Réponse distale allongement de la latence distale démyelinisation distale Réduction d’amplitude distale Perte axonale Réponse proximale/ distale réduction VCM (m/s) démyelinisation segmentaire rapport d’amplitude A2/A1 en %

Atteinte de la myéline Conduction motrice Bloc de conduction 81% Diapo Pr. Fournier

Perte axonale Conduction motrice Réduction d’amplitude 77% Diapo Pr. Fournier

EMG Fibrillation au repos Salves pseudo-myotoniques Contraction faible atteinte ancienne décharge rythmique Contraction faible tracé pauvre accéléré Reinnervation potentiels polyphasiques Diapo Pr. Fournier

Sensitif Sujet sain Canal carpien Diapo Pr Bouche

NERF DE LA CUISSE

Nerf obturateur Nerf mixte sensitivo-moteur Issu des branches L2, L3 , L4 du plexus lombaire Motrice adduction rotation externe de cuisse Sensitif face interne et supérieure de cuisse Vulnérabilité canal sous-pubien (mb obturatrice) Le nerf obturateur est un nerf sensitivomoteur, vulnérable au niveau de son passage dans le canal sous-pubien situé à travers la membrane obturatrice

Nerf obturateur Très rare Etiologies Clinique fracture du bassin chirurgie génito-urinaire hernie inguinale Clinique dysesthésie déficit moteur des adducteurs EMG: dénervation des adducteurs Traitement médical infiltration test anesthésiant neurolyse

Nerf fémoro-cutané Nerf sensitif Racines L2, L3 Vulnérabilité dédoublement de l’arcade crurale Epidémiologie fréquence 40 /100 000 habitants sex ratio = 1 30-65 ans Un sd. canalaire peut exister chez ce nerf sensitif au niveau de son passage dans un tunnel ostéofibreux formé par le dédoublement de l’arcade crurale à son 1/3 externe.

Nerf fémoro-cutané Clinique (meralgie paresthésique) Etiologies début brutal si traumatisme paresthésies désagréables engourdissement, picotement, fourmillement position debout ou à la marche disparaissent au repos hypoesthesie face antéro-externe de cuisse Etiologies traumatismes directs compression par corset. obésité gynoide troubles de la statique pelvienne

Nerf fémoro-cutané Electrophysiologie Traitement altération du potentiel sensitif du fémoro-cutané (difficile) pas d’atteinte EMG du quadriceps Traitement éliminer facteurs favorisants (efficace 91%) infiltration rarement chirurgical

Nerf ilio-inguinal Etiologies Clinique coxopathies obésité dysesthésies accentuées à la station debout douleur reproduite à la palpation de l’EIAS déficit moteur de l’oblique interne diminution des mouvements actifs de hanche Ce nerf sensitivomoteur peut-être comprimé au niveau de l’EIAS (en dd) et engendrer des inguinalgies.

Nerf crural Innervation motrice Territoire sensitif Ce grand nerf sensitivo-moteur est rarement atteint par un sd. canalaire. Cependant, il existe une zone à risque au niveau de son passage sous l’arcade inguinale. Territoire sensitif

Nerf crural Nerf sensitivo-moteur Racines L2, L3, L4 Fonction motrice flexion de la cuisse sur le tronc (psoas) extension de jambe (quadriceps) Fonction sensitive face antérieure de cuisse face antéro-interne genou jusque cheville Vulnérabilité arcade inguinale (rare)

Nerf crural Clinique Etiologies troubles sensitifs face antéro-interne de cuisse douleur au niveau du ligament inguinal déficit moteur et amyotrophie du quadriceps abolition du reflexe rotulien Etiologies traumatisme direct (plaies, fracture de hanche) position assise prolongée avec flexion de la cuisse prothèse fémorale hernie inguinale, hématome du psoas, abcès Ce grand nerf sensitivo-moteur est rarement atteint par un sd. canalaire. Cependant, il existe une zone à risque au niveau de son passage sous l’arcade inguinale.

Electroneuromyogramme VCN motrice (stim pli inguinal) augmentation de la latence distale diminution d’amplitude Altération du potentiel sensitif du saphène interne (dif atteinte préganglionnaire ) EMG anomalies sur le quadriceps Signes négatifs respect des adducteurs (radiculopathie L3)

Nerf saphène interne Canal de Hunter Bouton de Sartorius Ce nerf est une branche terminale sensitive du nerf crural et présente deux points de conflit: la sortie du canal de Hunter et le bord postérieur du condyle interne. Bouton de Sartorius

Nerf saphène interne Clinique Etiologies paresthésies face interne du genou douleur du genou augmenté en extension marche avec genou demi-fléchi et pied en équin absence d’atteinte motrice du quadriceps Etiologies traumatisme direct canal de Hunter vasculaire: anévrysme artère fémorale superficielle Sartorius tendinite

NERF SCIATIQUE ET SES BRANCHES

Nerf grand sciatique Racines de L4 à S3 Rameaux moteurs nerfs sup et inf du semi-tendineux nerf du semi-memebraneux nerf du chef long du biceps nerf du chef cours du biceps nerf post du muscle grand adducteur Pas de nerf sensitif avant branches terminales (nerf fibulaire commun et nerf tibial)

Nerf grand sciatique Clinique déficit moteur des muscles postéro-interne de la cuisse ischio-jambiers, semi-tendineux, semi-membraneux, biceps déficit moteur des muscles au dessous du genou déficit sensitif dans le territoire péroniers latéraux et tibial postérieur abolition du reflexe achiléén

Etiologies Atteinte à la cuisse Echancrure sciatique de la fesse compression externe (plâtre) traumatique (fracture du fémur) compression interne (hématome, tumeur, myosite inflammatoire) Echancrure sciatique de la fesse traumatique (fracture hanche, chirurgie…) compression externe (coma, anesthésie prolongée) compression interne (tumeur, anévrysme artère fessière, lipomes, endométriose…) syndrome du muscle pyramidal ? douleur fesse

Eléctroneuromyogramme Conduction motrice et reflexe SPE, SPI diminution d’amplitude des réponses distales Conduction sensitive réduction d’amplitude des potentiels sensitifs nerfs sural et musculo-cutané EMG atteintes neurogènes du SPE, SPI, courte portion du biceps fémoral, semi tendineux, semi membraneux

Traitement Dépend de l’étiologie Compression aigue Chirurgie si post-op de hanche: rééducation endométriose: chirurgie syndrome du muscle pyramidal: infiltration Compression aigue repos Chirurgie si compression Pas de chirurgie si absence de cause détectée

Sciatique poplité externe (SPE) Ce nerf provient du nerf sciatique et présente une zone d’enclavement à sa partie proximale au niveau du col du péroné:  soit entre le plan osseux et l’arcade unissant le long péronier à aponévrose du m. soléaire.  soit dans un canal ostéo-musculaire entre péroné, CIE et long péronier latéral. Leguerrier et al., les nouveaux dossiers d’anatomie PCEM Membre inférieur, éditions Heures de France, Thoiry, 1992

Paralysie du SPE Racines L4,L5 Sensitivo-moteur Epidémiologie SPE au col la plus fréquente des neuropathies tronculaires des membres inférieurs nette prédominance masculine (ratio:3/1) Compression au niveau de la tête du péroné tunnel fibulaire

Clinique SPE au col Paralysie aigüe Rarement de douleur associée circonstances favorisantes 84% des cas Rarement de douleur associée S’exprime surtout sur le versant moteur chute du pied avec steppage déficit flexion dorsale des orteils et pieds respect de la flexion plantaire respect inversion du pied déficit modéré des péroniers latéraux Hypoesthésie face dorsale du pied

Etiologies Compression externes Compression interne Perte de poids sommeil, alitement, chirurgie, plâtres… croisement prolongé des jambes, agenouillement, accroupissement prolongé… Compression interne kyste synovial, hématome, anévrysme poplité… hypertrophie musculaire (coureur) Perte de poids Traumatisme direct fracture du péroné, chirurgie de genou… Traumatisme indirect entorse de cheville

EMG du SPE au col Syndrome lésionnel Syndrome sous lésionnel altération conduction motrice sus-sous col du SPE (recueil pédieux, JA) diminution VCM (>10m/s) bloc de conduction Syndrome sous lésionnel dégénérescence axonale diminution d’amplitude de la réponse distale diminution d’amplitude du potentiel sensitif du musculo-cutané EMG: accélération, dénervation-réinnervation

Diagnostic différentiel Atteinte aigüe douleurs importantes: vascularite (PAN, Churg et Strauss…) Atteinte subaigüe atteinte motrice pure: SLA, neuropathie motrice multifocale avec blocs de conduction atcd de syndromes canalaires: neuropathie héréditaire sensible à la pression Atteinte du jambier postérieur associé radiculopathie L5

Traitement Eviction des facteurs favorisants Rééducation fonctionnelle Orthèse Chirurgie si dénervation sur EMG > 6 mois écho ou IRM préop neurolyse du nerf péronier +/- exérèse de la lésion

Neurolyse

Nerf fibulaire superficiel Tunnel fibulaire Syndrome douloureux dans le territoire sensitif douleur déclenchée par la dorsiflexion passive répétée su pied signe de Tinel positif en dessous du col de la fibula hypoesthésie face antéro-externe de jambe Déficit moteur très rare Traitement libération chirurgicale avec fasciectomie partielle

Nerf fibulaire profond Canal tarsien antérieur Etiologies traumatisme direct entorse compression externe Clinique déficit sensitif gros orteil déficit releveur gros orteil douleur lors de la flexion plantaire et pression du canal Reticulum des extenseurs

Sciatique poplité interne (SPI) Racines L5,S1,S2 Deuxième branche de la division du nerf sciatique, ce nerf donne:  Le nerf sural, superficiel qui chemine entre les deux jumeaux, passe en dehors du tendon d’achile, sous la malléole externe et devient le nerf cutané dorsal latéral. Le nerf sural est très rarement exposé à un sd. canalaire.  Le nerf tibial, plus profond qui rencontre dans son trajet deux zones d’enclavement:  Dans son passage sous l’arcade soléaire, avant de cheminer en avant du m. soléaire.  Distalement le nerf devient nerf tibial postérieur est passe sous la malléole interne dans le tunnel tarsien.

Syndrome de l’arcade soléaire Clinique faiblesse et amyotrophie du mollet et muscles intrinsèques du pied déficit sensitif du territoire sural et nerfs plantaires abolition du reflexe achiléen douleur: syndrome des jambes sans repos Etiologie varices tumeur osseuse kyste poplité

Electroneuromyographie Diminution d’amplitude de la réponse motrice des plantaires internes Diminution d’amplitude des potentiels sensitifs du sural Anomalies EMG des muscles jumeaux et plantaires internes Diagnostic différentiel (radiculopathie S1) respect des muscles postérieurs de la cuisse

Traitement Repos strict à la phase aigue Chirurgie atteinte persistante ouverture chirurgicale de l’arcade du soléaire très bons résultats

Canal tarsien

Syndrome du canal tarsien Epidémiologie rare, prédominance féminine Mécanisme idiopathique (polyarthrite rhumatoïde) déformations osseuses microtraumatismes répétés (coureur) processus occupant au sein de cet espace kyste mucoïde kyste articulaire ténosynovite varicosités veineuses épaississement du septum fibreux compression des branches de terminaison dans l’aponévrose du muscle abducteur de l’hallux

Clinique Syndrome douloureux du pied « sensation de pied brulant » exacerbation de la douleur au lever et marche signe de Tinel à la pression canal tarsien nerf plantaire médial prédomine aux 2/3 médiaux du pied nerf plantaire latéral prédomine au 1/3 latéral du pied épargne de la zone talonnière Hypoesthésie portion antérieure de la plante du pied Pas de déficit moteur Reflexes achilléens normaux

Electroneuromyographie Eliminer les diagnostics différentiels Neuropathie longueur-dépendante VCN motrice augmentation de la latence distale du nerf tibial recueil sur l’abducteur de l’hallux ralentissement de la vitesse dans le tunnel tarsien stimulation combinée des nerfs plantaires médial et latéral VCN sensitives des nerfs plantaires réduction d’amplitude du potentiel sensitif du plantaire et respect du sural méthode plus sensible difficile de réalisation et non spécifique EMG anomalies des muscles intrinsèques du pied respect des muscles du triceps sural

Imagerie Radiographie du pied IRM Échographie haute résolution technique de référence tumeur, kyste Échographie haute résolution kyste ou synostose des os

Traitement Conservateur Médicamenteux Infiltrations Chirurgicaux éviction des facteurs favorisants Médicamenteux AINS, antalgiques Infiltrations Chirurgicaux échec du traitement conservateur pendant 6 mois libération du rétinaculum des fléchisseurs +/- libération du fascia de l’abducteur de l’hallux résultats variables dissociation amélioration EMG et bénéfice patient

Chirurgie Incision Ouverture du reticulum medial plantar nerve (2) can be seen traversing deep into the foot , the lateral plantar nerve (3)running deep to the abductor and the medial calcaneal branches , (6) ,(5) , (4) lying most posterior of

Névrome de Morton Epidémiologie Physiopathologie Histologie fréquence: 70 cas/ 100 000 prédominance chez la femme 40-50 ans Physiopathologie épaississement du nerf inter-digitoplantaire au niveau du 3éme espace inter-métatarsien Histologie fibrose périneurale prolifération vasculaire locale œdème endoneural dégénérescence axonale => pas de tumeur

Clinique Douleur inter-métatarsophalangienne Examen favorisée par la station debout reproduite à la palpation Examen masse à la palpation des espaces inter-métatarsiens (1/3 cas) hypoesthésie dans le territoire du nerf inter-digitoplantaire

Examens complémentaires Pas d’EMG IRM hyposignal en T1 et T2 épaississement du nerf Diagnostic différentiel boursite intermétatarsienne neurinome du nerf interdigital arthrite inflammatoire synovite villonodositaire pigmentée ostéomyélite granulome étranger fracture de stress, ostéonécrose aseptique de la tête du deuxième métatarsien

Traitement résultats opérateur dépendant Conservateur Chirurgie éviction des facteurs favorisants Orthèse Chirurgie excision du nerf inter-digitoplantaire par voie dorsale résultats opérateur dépendant

Conclusion Nombreux syndromes canalaires mb inf Indications chirurgicales rare Diagnostic clinique et électrophysiologique Diagnostic différentiel

Merci de votre attention