CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE (TRAUMATOLOGIE)

LES FRACTURES Définition Description Mécanisme : Interruption complète et durable de la continuité osseuse. Description Elle se traduit par : - son siège = quel segment osseux, quelle zone de segment, est elle articulaire (sévère) ou extra-articulaire, simple, comminutive - son trait de fracture : transversal (vertical ou horizontal), oblique, spiroïdal - le déplacement général des fractures, le plus souvent lié au choc initial - la stabilité du foyer de fracture = stable, une fois le déplacement réduit (les activités musculaires ne vont pas le redéplacer), ou instable Mécanisme : - direct = le point d’application du choc est le foyer de fracture - indirect = le point d’application du choc diffère du foyer de fracture - torsion = couple de force en rotation - flexion = force oblique - compression = force d’impaction - cisaillement = couple de force transversal opposé 2 types de traumatisme : - à faible énergie cinétique - à haute énergie cinétique

Evolution : Complication : - J0 à J21 = quand il y a fracture de l’os, il y a interruption des vaisseaux entraînant des saignements puis un hématome (fracturaire) ; ce dernier est le point de départ du cal osseux (transformation de l’hématome en cal fibreux, puis maillage de fibres pour stabiliser les fragments) - J21 à J45/60 = transformation du cal fibreux en cal osseux primaire (ou primitif) - J45/60 à M18 = reconstitution du cal primaire en cal secondaire puis tertiaire, puis définitif Pseudarthrose = absence de consolidation dans les délais normaux (6 mois) Complication : Il s’agit de tout ce qui va perturber l’évolution et le résultat (notion temporelle) ; elles peuvent être précoces (0 à 10J: Septicémie, Phlébite), ou à moyen terme (jusqu’à 12 mois:Amyotrophie musculaire, Flexum, Boîterie, Pb ligamentaire), ou à long terme (supérieur à 12 mois: Arthrose secondaire, Instabilité, Complications Rachidiennes)

LES LUXATIONS - à moyen terme = récidive et instabilité Définition Perte de contact permanent de 2 surfaces articulaires d’une même articulation. Description Il faut décrire : - le siège de l’articulation considérée - le sens de déplacement (on considère que la déplacement vient de la partie distale) Mécanisme C’est souvent un mouvement spécifique à l’articulation en fonction des données anatomiques et cinésiologiques. Evolution C’est la réduction de la luxation par une manœuvre spécifique, puis la cicatrisation des lésions (stabilité normale) ; mais il peut y avoir cicatrisation incomplète (d’où récidive, instabilité), avec une notion de ligamentoplastie. Complications - à moyen terme = récidive et instabilité - précoce = traumatisme et compression des éléments vasculaires et nerveux - luxation + fracture = même complication que pour les fractures

LES ENTORSES Définition Description Evolution Complication Traumatisme d’un ou plusieurs ligament d’une même articulation. Description Le siège = quelle articulation est concernée, quel ligament est atteint, classification selon le nombre de ligaments stabilisateurs atteints, recherche du mécanisme probable du traumatisme (simple étirement, rupture). Evolution cicatrisation = 21j (3semaines) (remarque : quand rupture ligamentaire = 45j (1mois et ½)) Complication - soit on a une régression de l’atteinte vers la normalité - soit l’atteinte est diffuse et on compense par un contrôle musculaire et tendineux

LA PROTHESE TOTALE DE GENOU Les différents types de prothèse : - prothèse à charnière dite contrainte - prothèse à glissement dite semi-contrainte, conservant le ligament croisé postérieur - prothèse respectant les parties molles et les ligaments croisés dite non-contrainte - prothèse unicompartimentale Les complications : - hématome - complications cutanées = fractures de désunion - décollements sous-cutanés - cicatrice antérieure - peau fragile - raideurs articulaires - implant (résection osseuse insuffisante) - ostéophytes condyliens - algodystrophie Les complications spécifiques : - infections = 2% des cas - problème rotulien = luxation, fracture, nécrose avasculaire - descellement = composant tibial - instabilité résiduelle = due à une résection osseuse excessive

Les bilans : dossier médical - type de prothèse + section des ailerons rotuliens - présence des ligaments croisés relaté - gène fonctionnelle pré-opératoire bilan douloureux - type, intensité, localisation bilan morpho-statique bilan cutané trophique - état cicatriciel - hématome - hydarthrose - oedème du membre inférieur - amyotrophie

- respect de la fragilité cutané - fémoro-tibiale, fémoro-patellaire bilan articulaire - respect de la fragilité cutané - fémoro-tibiale, fémoro-patellaire - objectif de flexion = 90/110° à J30 - flexum ? bilan musculaire - sidération du quadriceps ? - mesure de l’amyotrophie - test des ischio-jambiers, du grand fessier et du triceps sural bilan fonctionnel - AVQ, transfert, aide à la marche - marche = type de boiterie, périmètre, escaliers bilans annexes - podologie, psychologique, cardio-vasculaire

Les objectifs de la rééducation : - diminuer les phénomènes douloureux - lutter contre les troubles trophiques - restaurer la mobilité articulaire en extension et en flexion - lever la sidération du quadriceps - renforcer les autres groupes musculaires - travailler la stabilité du genou - apprentissage des béquilles et de la marche Les principes de la rééducation : - infra douloureux ou toujours rester dans le secteur des douleurs supportables - maîtriser les troubles trophiques - respecter la cinématique du genou (croisés ?) - travail statique +++ - prise, contre prise courte - pas de grand bras de levier - travail fonctionnel en priorité - pas de repos en fonction de l’état physique du patient Le schéma de la rééducation : phase 1 = période J0 à J15/30 - prise en charge de la douleur : patient médicalisé (traitements antalgique et anti-inflammatoire) - prise en charge des troubles trophiques - électrothérapie, TENS, massage (effleurage), cryothérapie - travail de la cheville (mobilisation active), la circumduction doit être de faible intensité - massage de la semelle veineuse plantaire de Lejart (reproduit le schéma de la marche - DLM - respiration abdomino-diaphragmatique

- recherche de la flexion - arthromoteur (= rodage articulaire) - mobilisation passive douce ou active aidée : mobilisation de la rotule, puis en flexion / extension avec prise en berceau - utiliser le skate bord - lever des inhibitions musculaires - chaînes facilitatrices - électrothérapies (3 électrodes) - travail des fléchisseurs et des stabilisateurs latéraux - fléchisseurs : décubitus dorsal avec prise en berceau, skate bord - triceps sural : fléchisseur plantaire - stabilisateurs latéraux : jambe tendue = éversion / inversion résistance 1/3 moyen de la cuisse = abduction en statique - verrouillage actif du genou : extension active couché - lever précoce avec appui sous couvert de cannes Le schéma de la rééducation : phase 2 = période J15/30 à J60/90 - massothérapie cicatricielle - récupération de la flexion au-delà de 90° - poursuite du gain en extension active - intensification de travail musculaire du quadriceps, des ischio-jambiers, du grand fessier et du triceps sural - renforcement de l’équilibre en charge - mise à jour du schéma de marche - acquisition de la montée et de la descente d’escaliers - lutte contre l’algo-neuro-dystrophie

Le schéma de la rééducation : phase 3 = période J60/90 - parfaire l’état cicatriciel - lutter contre l’hydarthrose résiduelle - augmenter l’amplitude articulaire en flexion - gagner sur l’extension active du genou en charge - augmenter l’autonomie et l’équilibre dynamique - lutter contre l’algo-neuro-dystrophie Les indications particulières : - prothèse totale à charnière - éviter attelle motorisée - rotations interdites - prothèse unicompartimentale - délai de remise en charge plus rapide (appui total J7) - prothèse fémoro-patellaire isolée - mobilisation activo-passive dès J2 - lever, appui et marche avec 2 cannes anglaises dès J3 - exercices isométriques du quadriceps +++ Conseils d’hygiène de vie : - surveillance poids - canne pour les longs trajets - éviter piétinements, talons hauts, port de charge lourde - éviter accroupissement - glace se hydarthrose