Désadaptation du respirateur Causes Dr Amraoui-sanhaji jibba DAR CHU Nimes Pr J Ripart DESC février 2004 Marseilles

Diagnostic positif : clinique Détresse respiratoire : polypnée, tirage (recrutement des muscles accessoires) Agitation, angoisse Tachycardie, arythmie, hypotension désaturation

Diagnostic positif : clinique 2 Mouvement thoracoabdominal asynchrone ou paradoxal : augmentation de la charge respiratoire GDS : résultats tardifs PETCO2 : intubation oesophagienne, EP

Diagnostic positif : clinique 3 Évolution de la compliance pulmonaire (cause de la détresse respiratoire) Tracé de la courbe des pressions des voies aériennes (fig 1): adéquation des réglages, présence d’une auto-PEP Évaluation cardio-vasculaire : ECG, PAS, PAP

Tobin MJ. Critical care clinics; 1990

Conduite à tenir : priorité absolue Garantir la délivrance d’une oxygénation et d’une ventilation adéquate au patient

Principes généraux de prise en charge Débrancher le patient du respirateur Ventilation manuelle en oxygène pur Soit amélioration : problème lié au respirateur Sinon: examen clinique rapide, évaluation des paramètres monitorés Éliminer une obstruction des voies aériennes systematiquement Pronostic vital menacé : obstacle, pneumothorax

Problèmes liés au respirateur Fuite dans le système : Erreur de branchement Raccordement des connexions inadaptés Obstruction du circuit Présence de liquide dans les tubes Valve non fonctionnelle

Problèmes liés au respirateur Support ventilatoire insuffisant: contribue au développement d’une fatigue des muscles respiratoires Pas de monitorage disponible de l’activité musculaire actuellement Essayer d’adapter le support ventilatoire (réglage )

Ward et al. Anesthesiology 1998

Ward et al. Anesthesiology 1998

Problèmes liés au respirateur Concentration d’oxygène du gaz inspiré inadapté Défaut de réglage de la FIO2

Problèmes liés au respirateur Asynchronisme patient –respirateur : Interfère avec les autres étiologies Peut être secondaire à un mode inadapté ou un réglage de la sensibilité du déclenchement inadéquat (fig 4) Réglage du débit inspiratoire inadapté (fig 5)

Problèmes liés aux voies aériennes artificielles Migration du tube : Bronche souche Au dessus des cordes vocales Vrillage du tube : rare Problème du ballonnet : Engagement Rupture

Étiologies liées au patient Pneumothorax : Pression inspiratoire élevée, compliance réduite Exsuflation à l’aiguille si pronostic vital en jeu Bronchospasme : Sibilants, freinage Pression inspiratoire élevée Compliance peu modifiée

Modification des rapports pressions-volumes Cas 1 T0 T1h Cas 2 Volume courant ml 600 600 P plateau cmH20 10 10 10 30 P max cmH20 20 40 Compliance statique 60 60 60 20

Étiologies liées au patient Oedème pulmonaire : Cause fréquente +++ Origine cardio-génique ou non Embolie pulmonaire aiguë : Clinique Normalité de la RP et de la compliance :+++

Étiologies liées au patient Hyperinflation dynamique : Générée par la polypnée, augmentation des résistances des voies aériennes Auto-PEP Déclenchement du ventilateur difficile CAT : bronchodilatateurs, diminution du volume minute (analgésie),sonde endotrachéale plus gros calibre, augmentation du débit inspiratoire (I/E), adjonction de PEP externe

Étiologies liées au patient Anomalies des centres respiratoires Activité centrale insuffisante : Troubles neurologiques aigus, sédation Activité centrale trop élevée : Douleur, anxiété, stimulations hypoxiques, hypercapniques, médicaments, réglage du ventilateur

Autres étiologies Modification de posture Distension abdominale Sépsis débutant Causes d’agitation (douleur, délire, dyspnée, anxiété ..) Origine médicamenteuse

Autres étiologies Rarement : Rupture de l’artère innominée Érosion du tronc brachio-céphalique: 0.4-4.5% des trachéotomies Mortalité très élevée Fistule trachéo-oesophagienne

Prise en charge thérapeutique Étiologique Rassure le patient Analgésie ++ : morphiniques, +/- BZD Curarisation : dernier recours

Conclusion Urgence médicale vraie Assurer une ventilation et une oxygénation adéquate : priorité absolue Ventilation manuelle à 100% d’oxygène Recherche parallèle , systématique de l’étiologie

Bibliographie L. Brochard-J. Mancebo: ventilation artificielle principes et application arnette 1998 Tobin MJ Am. Rev. Respir. Dis. 1988 Tobin MJ et al J Appl.Physiol 1987 Ward et AL Anesthesiology 1988