Tristan Ferry

Embolie pulmonaire Cause majeure de morbidité et de mortalité 15% de mortalité à 3 mois 30% de mortalité lorsque les patients sont instables hémodynamiquement Goldhaber SZ, Lancet 1999 Controverse sur le traitement des embolies pulmonaires de gravité intermédiaire et le rapport bénéfice-risque de la thrombolyse

Retentissement cardiaque de l’embolie pulmonaire Augmentation brutale de la post-charge du ventricule droit Surcharge systolique et diastolique du ventricule droit Cœur pulmonaire aiguë lorsque la post-charge est excessive Signes cliniques de CPA sont inconstants, subjectifs et non quantifiables Marqueurs biologiques cardiaques au cours de l’EP Elévation modérée de la troponine et du BNP au cours des EP graves par microinfarcissement et distension du VD Niveau d’élévation de la troponine et du BNP est corrélé à l’importance de la dysfonction du VD Kucher N, Circulation 2003 Echocardiographie au cours de l’embolie pulmonaire Cœur pulmonaire aigu avec ici en coupe parasternal petit-axe (diastole à Gche t systole à Dte) une dilatation du VD et un septum paradoxal avec notamment un bombement du septum interventriculaire dans le VG en diastole. Non recommandée en routine Permet d’identifier des patients à risque d’évoluer défavorablement : - Hypokinésie modérée à sévère du VD - Septum paradoxal - HTAP persistante à distance de l’épisode d’EP - Foramen ovale perméable - Thrombus dans les cavités droites Parasternal petit axe D S Goldhaber SZ, Ann Intern Med 2002

Différentes formes cliniques d’embolie pulmonaire et leur traitement Goldhaber SZ, New Engl J Med 1998 Embolie pulmonaire sans gravité - Pas de retentissement sur le VD et pas de choc - Bon pronostic quelque soit l’importance anatomique de l’EP - Traitement par anticoagulant seul Embolie pulmonaire grave - Cœur pulmonaire aigu et état de choc - Mauvais pronostic - Traitement par anticoagulant + thrombolyse ou embolectomie EP avec dysfonction du VD mais sans choc Pronostic intermédiaire Traitement ? Anticoagulant diminue la récidive et favorise la fibrinolyse naturelle Thrombolyse dissous le thrombus et diminue la post charge du VD en cause dans l’insuf cardiaque et la dilatation du VD. Par contre, thrombolyse exopse au risque hémorragique notamment intracranien, dont la fréquence augmente avec l’age

est un facteur indépendant Signes échographiques de CPA et pronostic de l’embolie pulmonaire Corrélation entre CPA, état de choc et décès Ribeiro A, Am Heat J 1997 (Dysfonction du VD est prédicteur de mortalité) Goldhaber SZ, Lancet 1999 (Clinical outcome in acute pulmonary embolism) 126 EP : - Dysfonction échographique du VD chez 70 patients (56%), choc chez 12 patients (17%) - Mortalité hospitalière de 8%, uniquement chez ces patients 815 EP : hypokinésie du VD est un facteur indépendant de mortalité à 3 mois Ribeiro = dysfonction du VD associé à une mortalité élevé mais n’était pas un facteur de risque indépendant de mortalité

Signes échographiques de CPA et pronostic de l’embolie pulmonaire chez les patients normotendus Valeur pronostique des signes échographiques de CPA Grifoni S, Circulation 2000 (Short-term clinical outcome) Kucher N, Arch Int Med 2005 (Pronostic role of echocardiography) 209 EP : - 28 (13%) état de choc ou arrêt cardiaque - 19 (9%) hypotendus sans choc - 65 (31%) normotendus avec des signes de CPA 6 chocs, 3 décès - 97 (47%) normotendus sans signes de CPA 0 choc, 0 décès NS 1035 patients avec EP et TAs > 90 mmHg Etude multicentrique (52 hôpitaux, 7 pays) Hypokinésie du VD facteur indépendant de mortalité Grifoni = Mortalité de 5% chez les patients normotendus. Tous qd signes de CPA. Différence observée sur la mortalité NS n = 630 n = 405

Constats et hypothèse Les patients ayant une EP avec un CPA et un état de choc ont un bénéfice a être traité par héparine et thrombolyse Les patients ayant une EP avec une TAs > 90 mmHg ont un risque de décès supérieur lorsqu’ils ont une dysfonction du VD La thrombolyse pourrait diminuer la mortalité des patients ayant une EP sans état de choc mais avec des signes échographiques de CPA

EP avec HTAP ou dysfonction du VD sans hypotension NEJM 2002 Méthode Etude prospective randomisée en double aveugle dans 49 centres en Allemagne EP avec HTAP ou dysfonction du VD sans hypotension Randomisation en 2 groupes : Thrombolyse ou placebo en association avec HNF Résultats Plus large étude randomisée concernant la thrombolyse dans l’EP Escalade thérapeutique : Mortalité hospitalière, escalade thérapeutique (utilisation catécholamines, ventilation, thrombolyse de sauvetage, résucitation cardiopulmonaire, embolectomie chirurgicale

Circulation 2004 11 études randomisées comparant thrombolyse et placebo en association avec HNF dans le traitement initial des EP Hétérogénéité Méta-analyse regroupant tous les essais comparant thrombolyse et placebo, grave ou non SS NS Réduction d’1/3 de la mortalité et de la récurrence des EP

Conclusion Controverse concernant l’utilisation de la thrombolyse chez les patients qui présente une EP de gravité « intermédiaire » (sans choc mais avec CPA) La thrombolyse pourrait réduire la mortalité, l’escalade thérapeutique et la récurrence de l’EP mais la thrombolyse expose à un risque hémorragique pouvant engager le pronostic vital Nécessité de réaliser un essai thérapeutique multicentrique de large échelle (n > 1000) chez les patients ayant une EP - Stable hémodynamiquement - Dysfonction cardiaque droite à l’échocardiographie - Elévation des biomarqueurs cardiaques (troponine et BNP) - Randomisé (thrombolyse ou placébo)

Future stratégie de prise en charge de l’embolie pulmonaire ? BNP et tropo basse = VPN haute d’issue défavorable, échocardiographie non nécessaire élévation de BNP et/ou de tropo peut-être en relation avec une dysfonction cardiaque Gche qu’il faut documenter par Echocoeur