DOULEURS CERVICALES Thomas Chiomento RSCA du 26 Juin 2008

PATIENT 16 ANS Français, d’origine sénégalaise, dernier séjour au pays il y a 5 ans(scolarisé 2 ans) Au lycée 5 frères et sœurs, 2 parents dans un appartement de 90 m2

ANTECEDENTS PERSONNELS Familiaux ASTHME DANS L’ ENFANCE Absence d’allergie Familiaux Ras

HISTOIRE DE LA MALADIE Mi-septembre: Mi-octobre Début décembre Cervicalgies MG: voltarène gel => diminution des douleurs Mi-octobre Deficit sensitivo-moteur de l’avant-bras gauche, (apparition progressive sur plusieurs semaines) Début décembre Fièvre, exacerbation des cervicalgies Signes associés= 0

Examen clinique TA=103/70, FC= 77/min, T°=36,7°C(38,9°C aux urgences), Poids= 56 kgs, sat= 99% en AA Neuro: Syndrome rachidien D6 Palpation pointe omoplate droite douleur irradiant dans le bras homolatéral Deficit sensitif superficiel face antérieure avant bras gauche

Examen clinique Déficit moteur de l’avant bras gauche Pince pouce-index(C6) Dorsiflexion du poignet(C7) Écartement des doigts(C8) Fermeture de la main(C8) ROT bicipital gauche(C5) plus vif qu’à droite RCP indifférent PC normales, reste de l’examen neurologique normal

Examen clinique Abdomen: Aires ganglionnaires libres Pulmonaire Peu souple, mais indolore sans défense Aires ganglionnaires libres Pulmonaire Absence de toux ou expectoration Auscultation normale Cardiovasculaire: RAS

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES? CAT ?

Radiographie du rachis cervical

IRM CERVICALE

IRM cervicale

Examens paracliniques GB= 9180/mm3 PNN= 5700/mm3 Plaq= 460 000/mm3 Hb= 9,6g/dl; VGM= 67,5 TP=68% Déficit en facteur VII=41%(nle: 70-120) Na/K=136/4 Urée/créatinine= 3,7/75 CRP= 77mg/l Albumine=39g/l Pt=63g/l BH: cholestase hépatique: PAL/GGT=139/134 Carence martiale: Ferritine/fer=14/4

Examens paracliniques ECBU= négatif Sérologie de wright= négative Hémocultures négatives BK tubages négatifs IDR= indurée à 20 mm Ponction abcès cervical: Absence de germes Sérologies HIV= négative HCV= négative HBV= vaccination

Conduite tenue prise en charge d’1 Mal de Pott cervical Traitement symptomatique Antalgiques de pallier 3 Repos strict au lit avec HBPM préventive Traitement fonctionnel Contention par collier cervical Après décontamination digestive par stromectol: Corticothérapie: 1mg/kg/j avec mesures associées

Conduite tenue Traitement curatif Quadrithérapie anti-tuberculeuse Rifadine: 10 mg/kg Rimifon: 10-15 mg/kg Myambutol: 15-20 mg/kg Pirilène: 20 mg/kg Avis neurochirurgical pas d’indication car absence de souffrance médullaire Avis orthopédie Vertébroplastie? Ostéotomie de réaxation?...

Evolution Récupération totale de la sensibilité superficielle et partielle de la motricité

Points forts A - TABLEAU CLINIQUE * 50 ans en moyenne. localisations par ordre de fréquence décroissante : lombaire, dorsale, cervicale (rare=10%). habituellement unifocale, rarement multifocale (tuberculose). début est variable : brutal ou rapide (SP aiguë), ou au contraire subaigu ou chronique (SP chronique). * Les principaux symptômes sont : o des rachialgies: caractère inflammatoire parfois, signes de compression neurologique (témoignant généralement d'une épidurite infectieuse) : douleur radiculaire (sciatique, cruralgie, névralgie intercostale, névralgie cervico-brachiale), faiblesse des membres inférieurs, troubles sphinctériens. o les signes généraux variables: fièvre, frissons, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie, amaigrissement. * A l'examen physique : o raideur rachidienne douloureuse, segmentaire mais globale (touchant toutes les amplitudes de mouvement), o douleur à la percussion des épineuses, o contracture musculaire paravertébrale, o on doit rechercher : + une déformation vertébrale : cyphose dorsale, + des signes de complication neurologique : compression médullaire, syndrome de la queue de cheval, + un abcès froid paravertébral (tuberculose).

Points forts Infection discovertébrale tuberculeuse ou non tuberculeuse : Germe le plus fréquent : staphylocoque doré. * Colibacille. * Streptocoques, pneumocoque. * Autres bacilles Gram négatifs : klebsiella, salmonella, haemophilus, proteus, bacille pyocyanique, etc.... * Brucella (sud de la France, Corse). * Cas particulier : Kingella kingae : cocci Gram négatif responsable de spondylodiscite chez des enfants âgés de moins de 5 ans. # Facteurs favorisants : immunodépression, transplanté (tuberculose), geste invasif (iatrogènes). # Signes radiographiques retardés : pincement discal, flou/érosions des plateaux, géodes. # Diagnostic précoce : IRM (à défaut scintigraphie osseuse + scanner centré). # Urgence diagnostique : nécessité d'un diagnostic bactériologique. En l'absence de septicémie : ponction- biopsie discovertébrale (scopie) ou ponction d'un abcès paravertébral (scanner). # Formes subaiguës ou chroniques : rechercher tuberculose et brucellose. # Traitement mis en route dès les prélèvements faits : immobilisation et antibiothérapie. # SP non tuberculeuse : traitement d'attaque IV pour 2 à 4 semaines, puis relais per os pour au moins 2 mois (durée minimum de traitement 3 mois). # SP aiguë avec suspicion d'un staphylocoque doré méti-S : pénicilline M + aminoside. # SP tuberculeuse : quadrithérapie 3 mois, puis bithérapie. Durée minimum 12 mois.

MAL DE POTT

MAL DE POTT (Classification de Patterson) STADE 0 : sans symptômes neurologiques STADE I : signes pyramidaux, marche possible STADE IIa : déficit moteur incomplet, sans signes sensitifs, marche avec aide. STADE IIb : déficit moteur incomplet, sans signes sensitifs, marche impossible. STADE III : déficit moteur complet, sans signes sensitifs, marche impossible. STADE IV : déficit moteur complet, troubles sensitifs, marche impossible. STADE V : Stade IV avec troubles sphinctériens.

MAL DE POTT: mécanisme de l’atteinte neurologique SEQUESTRES + GRANULOME 35% EPIDURITE + FONGOSITES 28% ABCES 22% ANGULATION OSSEUSE 17% ABCES + EPIDURITE 9% MYELITE 4%

Place du traitement chirurgical The journal of bone and joint surgery(R.Parthasarathy) 1999 Essai randomisé contrôlé; chennai (Indes) 3 branches: Rad6: RH 6 mois + résection antérieure du foyer tuberculeux + autogreffe osseuse Amb 6: RH 6 mois Amb 9: 9 mois

Place du traitement chirurgical Critères d’inclusion: BK clinique et radiologique entre T1 et S1 Critères d’exclusion: Paralysie Ancien traitement(médical ou chirurgical) Observation sur 10 ans

Place du traitement chirurgical Fusion osseuse: pas de différence significative(complications opératoires) Augmentation moyenne de l’angle de la cyphose: pas de différence significative

Place du traitement chirurgical Méta-analyse 2006 Hollande (cochrane database syst review): Essais randomisés contrôlés Chimiothérapie vs chimiothérapie/chirurgie Avec suivi> 1 an 2 essais, 331 patients, 1970/1980 Pas de différence

Revue de la Littérature Article de 2002(the international journal of tuberculosis and lung disease; J.H van Loenhout) Revues de medline entre 1978 et 2000 But: efficacité d’1 chimiotherapie de 6 mois seulement Critères d’inclusion des publications: Dg de BK vertébral Tt: RHZ Période de suivi de 12 mois après achèvement du traitement

Littérature Critères d’exclusion: Patients en rechute traités antérieurement de façon efficace 4 publications: RHZ 6 mois(58 patients): gpe 1 10 publications: RHZ 9 mois ou plus(274): gpe 2

littérature Résultats: Rechutes: Mais: 0% dans le groupe 1 Revue de la littérature 100% de chirurgie gpe1 vs 60%

Place du traitement chirurgical Essai randomisé 1999 chennai, Inde(J Bone joint surgery Br): Mal de Pott avec fuseau prévertébral Rifam+Inh 6mois/ idem 9mois/résection antérieure abcès+ RH 6mois Méta-analyse 2001(neurosurgery review): Pott en Turquie entre 1985 et 1996 694 patients Décompression chirurgicale + chimiothérapie: meillleur tt

PLACE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL Neurochirurgical: Compression médullaire Orthopédique: Angulation vertébrale>30° Puis cas par cas

COMPETENCES DEVELOPPEES DANS LE CADRE DU RSCA(1/2) 1/Communiquer de façon appropriée avec le patient et/ou son entourage -patient mineur -parents d’Afrique du Nord 2/Prendre une décision adaptée en situation d’urgence -urgence chirurgicale? -Tt anti-BK -immobilisation 3/Éduquer le patient à la gestion de sa santé et de sa maladie -patient mineur l’observance thérapeutique peut être difficile

COMPETENCES DEVELOPPEES DANS LE CADRE DU RSCA(2/2) 4/Travailler en équipe au sein du système de santé -externe, interne, chefs -infirmières -kiné -assistante sociale 5/Prendre une décision fondée sur les données actuelles de la science, adaptée au besoin et au contexte

NOTES 1/ Patient né en France => BCG Contamination possible: -séjour pendant 2ans, voyages répétés du père au pays. 2/Patient non bacillifère=> dépistage famille? 3/Déclaration obligatoire: cf 4/ALD 29: « Par tuberculoses actives, il faut entendre celles qui sont confirmées soit par la présence du bacille de Koch, dont la recherche doit être faite systématiquement, soit par l'existence de lésions histologiques spécifiques. Au cas où ces critères seraient négatifs, le médecin conseil peut se fonder sur la constatation de la mise en oeuvre d'un traitement spécifique, étant entendu qu'il lui appartient d'apprécier l'indication et les modalités de la thérapeutique instituée. Compte tenu des progrès de la thérapeutique antituberculeuse, de l'obtention plus fréquente de guérisons dans des délais plus courts, le bénéfice de l'exonération doit être soumis à une révision du contrôle médical au sixième mois, au douzième mois, puis selon une périodicité adaptée à chaque cas. Après guérison, la seule poursuite d'une surveillance radiologique ne justifie pas le maintien de l'exonération au titre de la Tuberculose »

BIBLIOGRAPHIE -HAS/Guide médecin sur la tuberculose active -Pilli -The international journal of tuberculosis and lung disease; J.H van Loenhout -J Bone joint surgery Br -neurosurgery review